呂德勝 龍 煊 姜振杰 岳世昌

大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（116027）

食管癌切除食管胃吻合術是治療食管癌的主要方法和術式，術后并發(fā)癥較多。隨著外科技術的不斷提高，食管胃吻合口瘺等致命性并發(fā)癥逐漸減少，而術后肺部并發(fā)癥已成為最常見的并發(fā)癥，病死率可達32%[1]。本文回顧性分析大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院近年來食管癌術后肺部并發(fā)癥的原因，探討其與手術相關因素的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2000年1月至2009年5月食管癌患者共126例，均行食管癌切除、食管胃吻合術。術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的患者42例，設為病例組；按1∶2比例隨機抽取同時期食管癌術后未發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者84例，設為對照組。病例組：男性35例，女性7例；年齡45～78歲，平均68.4歲。對照組：男性71例，女性13例，年齡43～78歲，平均65.3歲。所有患者術前無嚴重心肺疾患，MVV%均＞60%。

1.2 方法

統(tǒng)計分析病例組及對照組以下幾個方面的差異：①手術入路，包括左胸入路，右胸、腹正中二切口入路（簡稱右胸入路）；②吻合方法，包括手法吻合、機械吻合；③吻合口位置，包括弓上吻合（含頸部吻合）、弓下吻合；④弓上吻合胸胃上提路徑（不含弓下吻合），包括經(jīng)食管床、經(jīng)主動脈弓前；⑤合并術后并發(fā)癥，包括吻合口瘺、胸胃擴張、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸，不合并其他術后并發(fā)癥。采用χ2檢驗，分析上述手術相關因素與術后肺部并發(fā)癥的關系。

2 結 果

各種手術相關因素與術后肺部并發(fā)癥的關系見表1。其中弓上吻合的88例病例，進一步分組，按照胸胃上提路徑，分為經(jīng)食管床組，經(jīng)主動脈弓前組。

表1 各種手術相關因素與術后肺部并發(fā)癥的關系

3 討 論

3.1 術后肺部并發(fā)癥是指術后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的并對疾病進程產(chǎn)生負面影響的肺部異常[2]。主要包括肺不張、肺內(nèi)感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等。食管癌術后常見的并發(fā)癥有吻合口瘺、乳糜胸、肺部并發(fā)癥等。隨著外科技術的不斷提高，吻合方法及器械的改進吻合口瘺、吻合口狹窄等的發(fā)生率逐漸下降，而術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，文獻統(tǒng)計20%～30%[1]。術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關，如年齡、肥胖、吸煙指數(shù)、術前肺部情況、手術方法等。本研究主要討論手術入路、吻合位置等手術相關因素與術后肺部并發(fā)癥的關系。

3.2 本研究表明左胸入路與右胸腹正中二切口入路術后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率無統(tǒng)計學差別。弓上吻合與弓下吻合比較，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率明顯增高，有統(tǒng)計學意義。分析原因：①操作繁瑣，手術時間長。②胸胃對心臟主動脈刺激大，對肺擠壓更嚴重。③胃液反流誤吸危險性加大。④術后出現(xiàn)吻合口瘺等其他并發(fā)癥概率增高。術中將胸胃縫合成管狀可有效減少術后胃擴張，減少對肺的壓迫。吻合口增加抗反流機制以及幽門成型是否能有效的減少反流促進胃排空尚有爭論。

3.3 胸胃經(jīng)食管床路徑與經(jīng)主動脈弓前路徑相比術后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率降低，有統(tǒng)計學意義。經(jīng)食管床食管胃吻合重建消化道更符合生理解剖的要求，封閉在食管床內(nèi)的胃體擴張空間小，對患者心肺功能影響小，很好的解決了術后患者常有的進食后飽脹、胸悶、呼吸困難等問題[3]。提高了患者的生存質(zhì)量。胃經(jīng)食管床上提，食管胃吻合后為一直線，縮短了距離，也避免了主動脈波動，對吻合口產(chǎn)生的張力性牽拉，減少了吻合口張力，降低了吻合口瘺的發(fā)生[4]。主動脈弓壓迫形成的屏障作用，心臟和主動脈節(jié)律性波動傳導使胸胃容易產(chǎn)生壓力梯度，有利于胃的排空，部分阻擋胃液的向上反流。大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院近些年來更多的采用經(jīng)食管床路徑，弓上吻合術后肺部并發(fā)癥的概率明顯下降，值得推廣，但手術操作相對繁瑣，容易產(chǎn)生主動脈損傷。

3.4 手法吻合與機械吻合比較，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率略高。本組統(tǒng)計無顯著差異，可能與本組病例中手法吻合病例數(shù)較少有關。但手法吻合手術時間明顯多于機械吻合，肺暴露于空氣中的時間更長，操作繁瑣，肺挫傷的概率增多，因此術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險性增高[5]。

3.5 患者術后出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸、胸胃擴張、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥后，出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的概率大大增高，具有統(tǒng)計學意義。吻合口瘺往往導致膿胸、全身炎性反應綜合征（SIRS），有研究表明，此時患者血液中白細胞介素2（IL-2）、IL-6、IL-8水平增高，提示炎性細胞因子與急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生密切相關。同時，膿胸對肺的直接侵犯容易導致肺內(nèi)感染和支氣管胸膜瘺。乳糜胸或胸胃擴張壓迫肺組織產(chǎn)生肺不張。喉返神經(jīng)損傷使得聲帶麻痹，患者不能形成有效的屏氣咳嗽，墜積性肺炎和吸入性肺炎概率增高。

綜上所述，食管癌術后肺部并發(fā)癥與多種因素有關。弓上吻合、經(jīng)弓前路徑等手術方式；合并吻合口瘺等并發(fā)癥后肺部并發(fā)癥概率增高。采用經(jīng)食管床路徑，術中仔細操作，減少喉返神經(jīng)及胸導管損傷，盡量減少術后乳糜胸、吻合口瘺等并發(fā)癥，減輕肺挫傷，可以降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

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