厲 華 王玉震

2009年10月9日,中國石油化工集團公司河南石油勘探局鉆井工程公司70832HN鉆井隊鉆井二班正在新疆塔河工區(qū)TP6-1X井進(jìn)行起鉆作業(yè)。27歲的井架工耿軍和往常一樣,站在二層平臺上操作著。下午16點50分,當(dāng)起至第124號鉆具時,耿軍違章使用二層平臺上的氣動絞車,用系在氣動絞車手柄上的拉繩進(jìn)行“遠(yuǎn)程操控”,并隨鉆具向氣動絞車方向移動。當(dāng)鉆臺上操作人員將鉆具放入鉆桿盒后,耿軍松開氣動絞車手柄上的拉繩,然后卸掉氣動絞車鋼絲繩尾端的鉤子。但是,在推動第124號鉆具入指梁時,耿軍的腳不慎絆住氣動絞車手柄上的拉繩,致使氣動絞車啟動。忙亂之中,他又將安全帶尾繩甩在氣動絞車滾筒上,隨著滾筒轉(zhuǎn)動,安全帶尾繩被卷入滾筒,迅速將耿軍拉倒在氣動絞車滾筒與二層臺護欄板之間,導(dǎo)致耿軍多發(fā)性肋骨骨折,多臟器損傷,功能衰竭,在送往醫(yī)院途中死亡。這起事故造成直接經(jīng)濟損失13.5萬元。

事故原因

事故發(fā)生后,中國石油化工集團公司安全環(huán)保局會同河南石油勘探局有關(guān)部門組成聯(lián)合調(diào)查組,對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查,對相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證,經(jīng)過詳細(xì)的綜合分析,最終認(rèn)定該事故是一起“違章操作導(dǎo)致的人身傷害死亡事故”,系因習(xí)慣性違章操作所引起的責(zé)任事故。

井架工耿軍違章操作是事故發(fā)生的直接原因之一。聯(lián)合調(diào)查組在勘查事故現(xiàn)場中了解到,該鉆機二層平臺上安裝的氣動絞車(QJ-0.5-SM)屬于一種小型助力設(shè)備,根據(jù)廠家提供的使用說明和鉆井隊的規(guī)定,只有在拉動質(zhì)量較大的鉆鋌時才允許使用。正確使用方法是一人操作絞車手柄,一人推扶鉆鋌入指梁。當(dāng)班起鉆作業(yè)時,所起鉆具是5"鉆桿,拉動這種鉆具入鉆桿盒無需使用氣動絞車助力,且一人操作也為規(guī)定所禁止。而耿軍為圖省力,不僅違章使用氣動絞車,而且違章使用拉繩進(jìn)行“遠(yuǎn)程”操作,致使在推鉆具入指梁時不慎絆住拉繩,導(dǎo)致絞車非正常啟動,是事故發(fā)生的主要直接原因。

安全帶系掛位置不合理是事故發(fā)生的另一直接原因。事發(fā)前,耿軍在井架二層平臺操作時,雖然按規(guī)定佩戴了安全帶,但安全帶尾繩系掛在井架工操作臺的右側(cè)欄桿上(平行于井架工運動方向),使得安全帶尾繩可以在欄桿上自由移動,等于加大了尾繩長度,“過長”的安全帶尾繩加大了誤入氣動絞車滾筒里的風(fēng)險,因而在氣動絞車非正常啟動時,導(dǎo)致安全帶尾繩卷入了氣動絞車滾筒。

隨著調(diào)查的深入,聯(lián)合調(diào)查組還發(fā)現(xiàn),井隊領(lǐng)導(dǎo)和鉆井操作人員習(xí)慣性違章是事故發(fā)生的根本原因,間接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。從現(xiàn)場繩子的新舊度、磨損度以及拴系的緊固度來判斷,在氣動絞車的操作手柄上拴系拉繩絕非耿軍個人的一次行為,各班井架工早已“約定俗成”,井隊領(lǐng)導(dǎo)也視而不見,為事故的發(fā)生埋下了禍根。

從技術(shù)角度看,氣動絞車設(shè)計存在缺陷是事故發(fā)生的又一原因。二層平臺上配套的QJ-0.5-SM型氣動絞車,滾筒設(shè)計轉(zhuǎn)動速度為12m/min,在此速度下滾筒可不配套設(shè)計護罩。但從現(xiàn)場勘察情況看,滾筒轉(zhuǎn)動速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于設(shè)計轉(zhuǎn)速,滾筒應(yīng)該配套護罩。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn),設(shè)備操作規(guī)程存在缺陷也是事故發(fā)生的原因之一。鉆井工程公司2009年4月修訂發(fā)布的《鉆井設(shè)備安裝、使用、維護保養(yǎng)規(guī)定》中,雖然有《氣動絞車操作規(guī)程》,但沒有明確起下鉆具作業(yè)時使用二層平臺氣動絞車的操作程序,無法指導(dǎo)現(xiàn)場的安全操作。

整改和預(yù)防措施

該事故暴露出企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位,職工安全意識低下、“三違”現(xiàn)象還很突出、基礎(chǔ)管理還不扎實等問題。為了防止同類事故再次發(fā)生,中國石油化工集團公司安全環(huán)保局要求各單位迅速將該事故情況傳達(dá)到全體員工及本單位管轄范圍的承包商、勞務(wù)人員,并開展以下幾項活動,以杜絕類似事故重復(fù)發(fā)生。

一是加強安全培訓(xùn)教育。利用事故案例進(jìn)行教育,增強員工的安全防范意識。嚴(yán)格新職工入廠教育培訓(xùn),堅持經(jīng)常性安全教育,要把《安全生產(chǎn)禁令》等安全生產(chǎn)制度、安全操作規(guī)程、崗位風(fēng)險識別與防范措施等作為主要培訓(xùn)內(nèi)容,認(rèn)真組織培訓(xùn),嚴(yán)格考核,提高全體員工安全意識與安全技術(shù)素質(zhì)。

二是強化現(xiàn)場監(jiān)督管理。各單位要加強對現(xiàn)場監(jiān)督檢查;操作人員巡回檢查要及時、到位;要狠反“三違”行為,使嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作成為員工的行為習(xí)慣;要努力創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)現(xiàn)場,設(shè)備設(shè)施要完好、配套,各類安全附件要齊全、有效,資料臺賬要完整、真實。

三是修訂完善安全操作規(guī)程。按照“我要安全”主題活動要求,進(jìn)一步修訂完善安全操作規(guī)程,做到“有章可循。要以新裝備、新工藝、新技術(shù)的使用為重點,進(jìn)行認(rèn)真深入檢查,全面梳理,及時修訂完善安全操作規(guī)程,提高其針對性和可操作性,規(guī)范操作行為。

四是嚴(yán)肅問責(zé) 。按照集團公司安全生產(chǎn)禁令等有關(guān)規(guī)定,加大事故問責(zé)力度,修訂企業(yè)安全問責(zé)制度。通過嚴(yán)格的檢查考核、責(zé)任追究、狠反“三違,不斷強化HSE執(zhí)行力度,促進(jìn)各項規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制在各個層面的落實。

編輯 韓 穎