伍育旗, 單紅衛(wèi), 趙賢瑜, 楊興易

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院急救科;

3.廣州市南方航空股份有限公司航空衛(wèi)生部。

鮑曼不動(dòng)桿菌是廣泛存在于自然界的一種條件致病菌,易在潮濕環(huán)境中生存,該菌黏附力極強(qiáng),易在各類醫(yī)用材料上黏附,而可能成為貯菌源。在醫(yī)院中分布廣且長(zhǎng)期存活,是醫(yī)院感染的重要病原菌,其耐藥性日益嚴(yán)重[1]。

ICU內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行大量研究,但國(guó)內(nèi)以往多采用描述性研究方法,未能準(zhǔn)確衡量各因素與醫(yī)院感染之間的聯(lián)系強(qiáng)度。為此,我們采用成組病例對(duì)照研究方法開展了這項(xiàng)研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、調(diào)查對(duì)象

參照國(guó)家衛(wèi)生部2001年制定的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)”,以入院48 h后發(fā)生的感染(根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和體溫等資料確診)為醫(yī)院感染。選擇第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院急救科2002年1月—2006年12月期間的發(fā)生的62例鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染,選取同一科室與病例組同期住院的29例大腸埃希菌醫(yī)院感染且無(wú)鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的住院患者為對(duì)照組,進(jìn)行病例對(duì)照研究。

二、調(diào)查內(nèi)容與方法

采用回顧性調(diào)查方法,查閱病案資料逐項(xiàng)填寫。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

以SPSS 12.0軟件,建立數(shù)據(jù)庫(kù),分別應(yīng)用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P＜0.05定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,找出醫(yī)院感染的關(guān)聯(lián)因素。將關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行非條件Logistic多元回歸分析,篩選出危險(xiǎn)因素。

四、排除標(biāo)準(zhǔn)

自動(dòng)出院的患者,僅分離出細(xì)菌但無(wú)感染癥狀患者予以剔除。

結(jié) 果

一、臨床資料

(一)一般情況 2002年1月—2006年12月ICU共收治患者1 950例,其中發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染62例,鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染發(fā)生率為3.2%。鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染62例患者中男46例、女16例,男女性別比為 2.88,年齡10～83歲。對(duì)照組29例患者中男18例、女18例,男女性別比為1.45,年齡20～83歲,兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.392,P=0.238)。兩組其他對(duì)比資料見表1。

表1 病例組對(duì)照組基本情況對(duì)比Table 1.Comparison between controls and cases

(二)感染部位 本研究發(fā)現(xiàn)ICU鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染患者,最常見的是下呼吸道、肺部感染47例占總數(shù)的75.8%(47/62);其次是尿路感染14例占總數(shù)的22.6%(14/62)、腹腔感染8例占總數(shù)的12.90%(8/62)、血流感染4例占總數(shù)的6.5%(4/62)、傷口感染3例占總數(shù)的4.8%(3/62)和胸腔感染3例占總數(shù)的4.8%(3/62)。

(三)基礎(chǔ)疾病 62例患者中：多發(fā)傷28例占54.2%(47/62),心血管疾病8例占12.9%(8/62),腦外傷3例占4.8%(3/62),頸椎手術(shù)后 3例占4.8%(3/62),骨折1例,腫瘤4例占6.5%(4/62)。肺炎37例占59.8%(37/62)。腹部疾病(手術(shù)后和非手術(shù))14例占22.6%(14/62),胰腺炎1例。心肺復(fù)蘇術(shù)后7例占11.3%(7/62),多臟器功能衰竭4例占6.5%(4/62),真菌感染13例占21.0%(13/62)。腦梗死3例占4.8%(3/62),慢性阻塞性肺疾病2例占3.2%(2/62),糖尿病3例占4.8%(3/62)。感染性休克1例,急性呼吸窘迫綜合征1例。

(四)單因素分析 由表2可知腫瘤、激素應(yīng)用、機(jī)械通氣、昏迷或顱腦損傷是鮑曼不動(dòng)桿致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。病例組的機(jī)械通氣中位時(shí)間是51.06 d,對(duì)照組機(jī)械通氣中位時(shí)間是35.19 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.757,P=0.006)。

(五)Logisitic多因素分析 見表3。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的單因素分析Table 2.Univariate analysis of risk factors for nosocomial infections caused by A.baumannii

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染多因素非條件Logistic分析結(jié)果Table 3.Multivariate logistic regression analysis of risk factors for nosocomial infections caused by A.baumannii

討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的常見病原菌。有研究表明,鮑曼不動(dòng)桿菌存在復(fù)雜的耐藥機(jī)制[1],故僅從抗菌藥物的使用上來解決鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染是困難的。病情危重的患者在住院時(shí)間、治療手段、機(jī)體免疫力缺損等方面與普通患者存在差異,使患者極易發(fā)生醫(yī)院感染[2]。腫瘤(OR 14.373)、激素應(yīng)用(OR 2.251)是本研究結(jié)果中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,機(jī)械通氣常被認(rèn)為是引起鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的重要因素[1,3-5],本研究結(jié)果與上述報(bào)道相一致。

由于正常人皮膚、口腔及呼吸道常帶有鮑曼不動(dòng)桿菌[1],劉丁等[6]報(bào)道,140例病例中機(jī)械通氣88例(占62.85%),呼吸道感染高達(dá)55.35%,進(jìn)一步證實(shí)了該因素在此類感染中的作用。陳萍等[7]報(bào)道呼吸道發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染率為37.5%,感染的發(fā)生率很高。另外,他在環(huán)境監(jiān)測(cè)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)供氧濕化瓶貯水染菌嚴(yán)重,染菌率為87.09%,其鮑曼不動(dòng)桿菌污菌率為11.8%。機(jī)械通氣包括氣管插管、氣管切開等,這些操作都可不同程度的增加感染的機(jī)會(huì),導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌定植和最終出現(xiàn)耐藥菌株引起醫(yī)院感染。本研究鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素中有3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,即機(jī)械通氣、腫瘤和激素應(yīng)用。

為此,對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的醫(yī)院感染,我們依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素,在抗生素應(yīng)用上應(yīng)給予足夠的療程,同時(shí),我們另外采用以下方法進(jìn)行干預(yù),取得了比較好的效果：①少用或不用激素。②對(duì)于需要機(jī)械通氣者,則盡早呼吸機(jī)干預(yù),在神志清楚可配合者盡可能行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[8-10],以避免氣管插管或氣管切開。③及早脫離呼吸機(jī),以避免呼吸機(jī)依賴。④盡可能增加更換呼吸機(jī)管路,氣管切開導(dǎo)管和人工鼻的次數(shù),以減少定植于呼吸機(jī)管路中的鮑曼不動(dòng)桿菌的釋放。⑤拍背,將痰震松后痰管吸出;氣道沖洗,以減少定植于氣道的鮑曼不動(dòng)桿菌。⑥脫離呼吸機(jī)成功后及時(shí)拔管或封管,氣管切開傷口封管后及時(shí)換藥,以減少細(xì)菌在紗布上的定植機(jī)會(huì)。⑦封管后鼓歷患者咳嗽排痰,并排痰后常規(guī)漱口減少口腔內(nèi)定植。

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