葛慶波 方昭庚 羅巧云 王真真 劉志紅 梁志強(qiáng)

解放軍第458醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510602

微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、起效快、療效好的特點(diǎn),近年來(lái)在腦出血的治療方面臨床療效顯著,有取代開(kāi)顱血腫清除術(shù)的趨勢(shì)[1-2]。對(duì)于高血壓腦出血的微創(chuàng)治療,主要方法是在CT或MRI引導(dǎo)下定位,應(yīng)用立體定向技術(shù),根據(jù)靶點(diǎn)計(jì)算確定鉆孔方向和深度,但患者需在頭部安裝立體定向儀框架(有創(chuàng)),再行CT掃描,給操作過(guò)程帶來(lái)極大不便,且患者多處于昏迷、瞻望狀態(tài),多數(shù)頻繁嘔吐、抽搐,難以配合治療。我院從1997-10至今,采用簡(jiǎn)易腦立體定向微創(chuàng)液化軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血,與內(nèi)科治療組相比取得較好療效?，F(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2005-06～2009-06我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦出血患者101例,隨機(jī)分為內(nèi)科治療組 53例,男 33例,女20例,年齡(59.38±1.96)歲。微創(chuàng)治療組48例,男 31例,女17例,年齡(62.34±1.25)歲。術(shù)前均由頭部CT/CTA檢查,證實(shí)出血為高血壓腦出血,排除外傷及動(dòng)脈瘤等出血。根據(jù)多田公式計(jì)算出血量,出血量＜20 ml,GCS評(píng)分＞8分的小量腦出血患者,不予入組。2組患者均經(jīng)家屬知情、同意。

1.2 治療方法 微創(chuàng)治療組:選擇發(fā)病3～72 h患者,行鉆孔引流手術(shù)。根據(jù)患者CT掃描結(jié)果,采用簡(jiǎn)易腦立體定向原理,以立體定位尺在顱骨表面測(cè)繪、標(biāo)記血腫中心區(qū)在體表的投影位置。穿刺點(diǎn)選取血腫投影體表中心點(diǎn)稍靠下后方(便于引流),避開(kāi)表皮、硬腦膜及顱內(nèi)的重要血管及功能區(qū)。在局麻下以定向顱鉆(大連七顆星醫(yī)療器械有限公司)行微創(chuàng)定向鉆顱,術(shù)中安裝鎖孔導(dǎo)向器,經(jīng)導(dǎo)向器置入硅膠血腫吸引管,緩慢抽吸、引流血腫塊,術(shù)中約抽取、引流血腫量的2/3,CT復(fù)查、調(diào)整引流管的位置,引流管接顱腦引流袋持續(xù)引流。術(shù)后常規(guī)靜滴青霉素960萬(wàn)U/d,預(yù)防顱內(nèi)感染,第1天開(kāi)始用尿激酶5萬(wàn)U加生理鹽水3 ml從引流管的三通管內(nèi)灌注沖洗血腫腔,夾管2 h后開(kāi)放,1～2次/d,一般引流3～7d,復(fù)查CT基本無(wú)血腫后拔管。

內(nèi)科治療組及微創(chuàng)治療組除手術(shù)、注藥引流外,均采用傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方式,脫水降顱壓,控制血壓,防治并發(fā)癥等。

1.3 神經(jīng)功能缺損評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月后,對(duì)存活患者依據(jù)日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living score,ADL)神經(jīng)功能預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[3]。ADL-Ⅰ:完全恢復(fù)日常生活;ADL-Ⅱ:部分恢復(fù)正常生活或可以獨(dú)立進(jìn)行家庭生活;ADL-Ⅲ:家庭生活需要他人幫助,拄拐可行走;ADL-Ⅳ:臥床不起,但意識(shí)清醒;ADL-Ⅴ:植物生存。術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)定ADL-Ⅰ、Ⅱ患者為優(yōu);ADL-Ⅲ、Ⅳ為良;ADL-Ⅴ和死亡患者為差。將2組治療ADL預(yù)后的定性指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),均數(shù)間比較用 t檢驗(yàn),P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦出血患者治療3個(gè)月評(píng)價(jià),總病死率35.6%。內(nèi)科治療組53例,死亡 22例,病死率 41.5%;微創(chuàng)治療組48例,死亡14例,病死率29.2%。內(nèi)科治療組病死率明顯高于微創(chuàng)手術(shù)組(P＜0.01)。

發(fā)病后3個(gè)月存活患者ADL神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)定結(jié)果見(jiàn)表1,2種治療預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)化后的百分比見(jiàn)表2。

表1 發(fā)病后3個(gè)月存活患者ADL神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)定

表2 發(fā)病后3個(gè)月存活患者ADL神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)百分比 例(%)

3 討論

高血壓腦出血約占全部腦卒中的15%～30%,起病突然,進(jìn)展迅速,是高血壓患者的主要病死原因[4]。內(nèi)科治愈率為40%～60%,開(kāi)顱血腫清除術(shù)除手術(shù)損傷較大,對(duì)深部及重要功能區(qū)的手術(shù)較困難,高血壓腦出血血腫清除術(shù)手術(shù)術(shù)后病死率仍高達(dá)20%～65%,重殘率達(dá)40%以上[5]。高血壓腦出血患者的預(yù)后與出血部位、出血量、治療方法、年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)等多種因素相關(guān),應(yīng)根據(jù)病情選擇個(gè)體化治療方案。在傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)的基礎(chǔ)上,小骨窗開(kāi)顱、CT定向刺手術(shù)等微創(chuàng)治療方法,為高血壓腦出血的治療提供了新的技術(shù)方法[6]。自Backlund等[7]首次報(bào)道立體定向技術(shù)清除血腫之后,腦立體定向穿刺技術(shù)得到快速的發(fā)展和應(yīng)用。應(yīng)用腦立體定向血腫吸除術(shù)能保證定位精確,手術(shù)損傷小,尤其適用于腦深部或重要功能區(qū)的血腫清除,但傳統(tǒng)的腦立體定向手術(shù)由于術(shù)前患者頭部需要安裝金屬頭架,操作煩瑣費(fèi)時(shí),不僅增加了患者的痛苦,也耗費(fèi)了時(shí)間,影響重癥患者的及時(shí)救治。立體定向框架雖保證了定位的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性,但手術(shù)中頭架影響術(shù)者的視野,造成了手術(shù)的“死角”,影響手術(shù)操作,限制了該項(xiàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。

3.1 簡(jiǎn)易腦立體定向技術(shù) 我們采用的簡(jiǎn)易腦立體定向技術(shù),除保留了傳統(tǒng)立體定向所具有的定位客觀、準(zhǔn)確、療效顯著等優(yōu)點(diǎn),更具備操作簡(jiǎn)便、可床邊快速實(shí)施、經(jīng)濟(jì)高效等特點(diǎn),臨床效果較保守治療組顯著。簡(jiǎn)易立體定向技術(shù)采用大連醫(yī)科大學(xué)孫樹(shù)杰教授于1996年推出的一種新方法[8],是以三維立體定位理論與顱腦解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合,根據(jù)CT或CT片上提供的腦內(nèi)血腫三維定位數(shù)據(jù)和解析幾何原理,利用直角立體定位坐標(biāo)尺在頭部表面確立血腫三維形態(tài)及血腫中心靶點(diǎn)的空間位置(見(jiàn)圖1),將經(jīng)過(guò)血腫靶點(diǎn)的三維平面中任意二平面的交線作為入路到靶點(diǎn)的路徑[9],利用該方法在人頭顱模型上進(jìn)行研究結(jié)果顯示,血腫中心靶點(diǎn)定位誤差值均在＜5.0 mm范圍內(nèi),達(dá)到了腦內(nèi)血腫手術(shù)治療的快速、準(zhǔn)確定位的目的。相比較吳海龍等[10]的“平面相交定位法”其直角立體定位坐標(biāo)尺能更準(zhǔn)確、方便在頭皮上確定出穿刺點(diǎn)。

3.2 軟通道技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 本方法采用軟通道介入,一次性軟性引流管為頭端圓鈍,并帶多個(gè)側(cè)孔的硅膠軟引流管,管內(nèi)徑為2.6～3.3 mm,表面經(jīng)光滑處理(置管時(shí)能滑過(guò)穿刺路徑相關(guān)重要血管而對(duì)其無(wú)損傷),可隨腦組織搏動(dòng)而擺動(dòng)。在穿刺路徑上對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維起鈍性分離作用。術(shù)后引流時(shí),隨著血腫的縮小,原受壓的腦組織亦自動(dòng)回彈、復(fù)位,留置的引流管亦會(huì)隨之移動(dòng)。軟通道技術(shù)的使用,避免了在此過(guò)程中,硬通道的穿刺針對(duì)腦組織的切割損傷。血腫清除與腦組織復(fù)位同步進(jìn)行,真正達(dá)到微創(chuàng)的效果。

圖1

3.3 生化溶解劑尿激酶的應(yīng)用 在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)中,關(guān)鍵的技術(shù)核心是如何將血腫清除,血腫中的三個(gè)部分:液態(tài)、半固態(tài)、固態(tài)。前2種形態(tài)可以在置管引流時(shí)注射器給予少許負(fù)壓引流出來(lái),剩余的部分半固態(tài)及固態(tài)血腫需要生化溶解劑,將血塊溶解、液化,從而達(dá)到排出顱外的目的。尿激酶是一種纖溶酶原激活物,能促進(jìn)血塊溶解和減低粘稠度,加快病灶區(qū)血腫吸收且能有效地防治管道內(nèi)和側(cè)孔口的血液黏附。尿激酶加自體血清,可明顯提高尿激酶療效,它是通過(guò)激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶,從而使血塊中的纖維蛋白降解、液化、引流顱外。尿激酶具有無(wú)抗原性,不良反應(yīng)小,可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn),對(duì)全身系統(tǒng)無(wú)明顯影響。為液化軟通道技術(shù)較好的血腫液化劑。

圖2

3.4 手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證 高血壓腦出血的手術(shù)治療應(yīng)在非手術(shù)治療未能阻止病情進(jìn)展,而出血引起的原發(fā)或繼發(fā)的致命性損害尚未發(fā)生時(shí),盡快、及時(shí)地進(jìn)行。以往有人認(rèn)為早期手術(shù)病死率高,主張2～3 d急性期后再手術(shù)。但研究證明,高血壓腦出血在發(fā)病后20～30min即形成血腫,出血逐漸停止。出血6～7 h,血腫周圍開(kāi)始出現(xiàn)血清滲出和腦水腫,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),這種繼發(fā)性改變不斷加重,甚至形成惡性循環(huán)。這說(shuō)明血腫造成的不可逆腦損害多在6 h左右。因此,主張超早期(6 h內(nèi))手術(shù)。本研究48例微創(chuàng)治療病人中有7例(14.6%)患者在6 h內(nèi)進(jìn)行了超早期手術(shù)(見(jiàn)圖2),取得較滿意療效(ADL-Ⅰ、Ⅱ)。偏癱或意識(shí)障礙(昏迷或中度昏迷)均為超早期手術(shù)的適應(yīng)證,對(duì)CT檢查血腫量＜20 ml的病例,應(yīng)予保守治療,嚴(yán)密觀察。

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