陳思遠(yuǎn),孟申,田汨

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的康復(fù)從長(zhǎng)時(shí)間臥床到早期康復(fù)治療經(jīng)歷了漫長(zhǎng)而曲折的過(guò)程。1972年Wenger提出以運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)的急性心肌梗死康復(fù)療法[1],急性心肌梗死后早期運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的大小與患者的康復(fù)、預(yù)后關(guān)系密切。近10余年來(lái),急診冠脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的應(yīng)用使得急性心肌梗死患者活動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)一步提前和增加。但是在我國(guó),更廣泛的地域無(wú)法對(duì)急性心肌梗死的患者進(jìn)行急診冠脈造影及PCI,大家對(duì)于這類患者早期運(yùn)動(dòng)仍心存疑慮。本文對(duì)36例早期未進(jìn)行PCI術(shù)的急性心肌梗死患者平板負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析,以期為此類患者的早期運(yùn)動(dòng)提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1995年～2000年期間收住我科并進(jìn)行早期康復(fù)治療的急性心肌梗死患者36例,其中男性33例,女性3例;年齡33～69歲,平均(52.44±9.61)歲;梗死部位:廣泛前壁5例,前間壁7例,高側(cè)壁3例,下壁11例,下壁+后壁7例,下壁+后壁+右室 3例。所有患者均接受常規(guī)心肌梗死治療,并在病情穩(wěn)定后開(kāi)始早期康復(fù)治療。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)程序 10例經(jīng)溶栓治療并符合溶栓臨床再通標(biāo)準(zhǔn)的患者采用本院急性心肌梗死2周康復(fù)程序,余26例患者采取本院急性心肌梗死4周康復(fù)程序。

1.2.2 平板負(fù)荷試驗(yàn) 全部患者于康復(fù)程序結(jié)束時(shí),使用NEC-STS 7100A運(yùn)動(dòng)負(fù)荷系統(tǒng)行次極量癥狀限制性運(yùn)動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查。將患者的年齡、性別、身高、體重等參數(shù)輸入運(yùn)動(dòng)負(fù)荷系統(tǒng),得出最大心率的預(yù)計(jì)值,以預(yù)計(jì)值的75%作為負(fù)荷試驗(yàn)的靶心率。

2 結(jié)果

患者于發(fā)病后15～57 d,平均(29.83±10.14)d進(jìn)行低水平運(yùn)動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。其中24例采用改良的Bruce方案,12例采用標(biāo)準(zhǔn)的Bruce方案。

20例患者在運(yùn)動(dòng)中達(dá)到靶心率,4例因下肢疲乏提前終止試驗(yàn),另外12例患者因心電圖改變及出現(xiàn)胸悶、胸痛等臨床癥狀提前終止試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間1.18～14.43 min,平均(9.37±3.23)min;最大運(yùn)動(dòng)速度2.30～8.10 km/h,平均(4.55±1.53)km/h;最大運(yùn)動(dòng)坡度為 0.00%～18.0%,平均(12.17±3.54)%;達(dá)到的最大代謝當(dāng)量1.5～13.00 MET s,平均(6.63±2.89)MET s。

運(yùn)動(dòng)中心電圖ST段抬高者 7例,ST段壓低≥0.1 mV者12例;另16例患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性,1例患者因運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)短不能評(píng)價(jià)。心梗的部位與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、達(dá)到心率、最大運(yùn)動(dòng)速度、最大運(yùn)動(dòng)坡度、代謝當(dāng)量等均無(wú)顯著相關(guān)。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)速度、坡度以及心電圖ST段改變估測(cè)出患者的心臟功能容量 1.00～13.00 METs,平均(5.42±3.12)MET s。陰性組和陽(yáng)性組之間在運(yùn)動(dòng)中達(dá)到心率、最大運(yùn)動(dòng)速度以及心臟功能容量方面有顯著性差異;陽(yáng)性組的最大運(yùn)動(dòng)坡度和達(dá)到的最大代謝當(dāng)量低于陰性組,但無(wú)顯著性差異(P=0.093,P=0.065)。見(jiàn)表1。

運(yùn)動(dòng)中有4例患者出現(xiàn)室上性心律失常,均為單發(fā)的室上性早搏;2例患者出現(xiàn)室性心律失常,均為單發(fā)室性早搏,無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。以上6例患者在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后心律失常消失。所有患者未出現(xiàn)血壓下降。

表1 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性和陰性患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的結(jié)果比較

3 討論

急性心肌梗死的治療近50年來(lái)飛速發(fā)展,隨著溶栓治療、急診介入治療等手段的介入,心?；颊叩纳媛视辛撕艽蟮奶岣摺５轻t(yī)學(xué)界關(guān)于急性心肌梗死患者何時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)尚不一致,目前一般傾向于早期活動(dòng)。

因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可使心肌耗氧量增加,同時(shí)由于舒張期冠脈灌注時(shí)間縮短,誘發(fā)心肌缺血,因此運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性。國(guó)內(nèi)的研究多在急性心肌梗死后4～8周進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[2]。我們的研究是在醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下指導(dǎo)患者早期活動(dòng)[3],最早者于發(fā)病后15 d進(jìn)行次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn);運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)距離發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)的患者發(fā)病時(shí)并發(fā)惡性室性心律失常、心室纖顫,經(jīng)心肺復(fù)蘇后心律轉(zhuǎn)復(fù),隨后并發(fā)較長(zhǎng)時(shí)間心力衰竭,經(jīng)積極治療后,心功能穩(wěn)定的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。所有患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中無(wú)惡性心律失常及血液動(dòng)力學(xué)障礙發(fā)生。我們的研究顯示,對(duì)于早期康復(fù)的急性心肌梗死患者進(jìn)行次極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是安全的。

對(duì)于急性心肌梗死的患者于出院前進(jìn)行平板負(fù)荷試驗(yàn)可以判定患者的冠脈功能狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及心臟事件的高?；颊?并可以確定患者的運(yùn)動(dòng)能力,指導(dǎo)患者的日常生活[4-5]。我們的研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短、心臟功能容量降低,運(yùn)動(dòng)能力較試驗(yàn)陰性者更差。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)非梗死部位ST段改變提示多支病變,對(duì)于此類患者我們建議其進(jìn)行冠脈造影,進(jìn)行再血管化治療。我們根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的結(jié)果制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)患者出院后的日常生活和工作。根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù):如出現(xiàn)ST段有意義的改變、出現(xiàn)心絞痛時(shí)的心率等,對(duì)指導(dǎo)患者出院后自我監(jiān)控心率、控制并調(diào)整活動(dòng)量很有幫助。早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)還可以改善患者的心理狀態(tài),消除患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的恐懼心理[6]。

急性心肌梗死患者早期平板負(fù)荷試驗(yàn)是安全的,對(duì)于患者制定正確的治療方案、適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和生活指導(dǎo)具有重要的意義。

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