王洪乾,蒙富斌,蘇善寧

(廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會醫(yī)院放射治療科 537000)

子宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤之一,我國每年新增子宮頸癌患者約13.15萬,占全世界新發(fā)病例28.20%,其發(fā)病近年來呈明顯年輕化趨勢[1]。宮頸癌的主要治療手段是手術(shù)與放療,而宮頸癌根治性手術(shù)由于受到分期的限制僅適用于國際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO)分期Ⅰ～Ⅱa期患者,而宮頸癌放療適應證則非常廣泛,可應用于宮頸癌各期[2]。目前治療Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌以放療為主,主要模式是常規(guī)盆腔外照射、后裝腔內(nèi)照射,該模式國際上的5年生存率為66%[3]。為探索新的放療模式,本研究采用前程常規(guī)盆腔外照射加后程三維適形放療,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年 4月至 2006年6月在本院住院治療的Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌患者,分期采用FIGO(1995)修訂的標準,采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組,均經(jīng)病理檢查確診,無手術(shù)指征,患者一般情況見表1。

表1 兩組宮頸癌患者一般情況(n)

1.2 儀器設備 美國Varian生產(chǎn)的直線加速器Varian2 300C/D,X線能量為4～23mV,電動多葉準直器(MLC)葉片共26對,寬1cm;放療計劃系統(tǒng)(TPS)為該公司Cdpplan-Helios系統(tǒng),模擬定位機為TOSHIBA model KXO-50N型,CT模擬掃描用美國GE公司CT/e型,近距離遙控后裝機為深圳威達WD HDR18型。

1.3 三維適形放療

1.3.1 固定體位 在普通模擬機下仰臥于有機玻璃體架上,熱塑膜固定體位。

1.3.2 CT模擬定位 使用GE公司螺旋CT機掃描層厚5mm,范圍上至L3、L4椎體,下至坐骨結(jié)節(jié)下3cm。使用泛影葡胺增強造影,后將影像數(shù)據(jù)經(jīng)網(wǎng)絡傳送到計劃室的TPS。

1.3.3 定義靶區(qū)及周圍正常組織范圍 GTV:CT、MRI增強影像及陰道鏡下觀察所確定的宮頸癌腫瘤區(qū);CTV:部分陰道、宮頸、部分宮體及宮旁組織;PTV:在CTV上外擴左右方向0.5cm,頭尾方向1.0cm,前后方向1.0～1.5cm[4]。

1.3.4 計劃制定 由醫(yī)生勾畫靶區(qū),設定劑量計劃及危及器官的限量值,要求處方劑量包括95%PTV。危及器官評價:股骨頭V50≤5%。直腸V60≤50%,膀胱 V60≤50%。再由物理師進行計劃制訂及優(yōu)化,評估合格后進行放療。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 目前采用直線加速器6M V-X線外照射,每次2Gy,每日1次,每周5次,總照射劑量 20次后為 40Gy,中央鋁擋與腔內(nèi)后裝放療同時進行,繼續(xù)外照射使B點劑量達到DT50～54Gy,后裝補充A點劑量DT30Gy左右(每次 6～7Gy,1～2次/周),放療時間約7周。

1.4.2 研究組 前程全盆照射達DT50Gy,25次/5周[其中達DT40Gy/(20次?4周)時中間擋鋁(8～10)cm×4保護直腸、膀胱],后半程采用縮野三維適形放療,推量至60Gy左右,再縮影照射腫瘤區(qū),總量達DT68～70Gy。

1.5 療效評價 近期療效參照1979年WHO制訂的療效判斷標準[5]。以開始治療后4周末與治療前比較,分為完全緩解(CR):治療前見到的病灶完全消失,無新的病變出現(xiàn);部分緩解(PR):病灶區(qū)縮小到治療前50%或更小,無新的病變出現(xiàn),多病灶性病變時,沒有1個病灶增大;無變化(NC):病灶面積縮小不到50%,多灶病變時,總面積有縮小,且沒有1個病灶增大超過25%,無新的病變出現(xiàn);擴展(PD):單個病灶或多個病灶總面積比治療前增大25%及以上,或出現(xiàn)新的病變(包括轉(zhuǎn)移)?？傆行?RR)=(CR+PR)×%[6]。中期療效統(tǒng)計以1、2、3年生存率(YSR)為宮頸癌放療后預后評定指標 。放療后隨訪按宮頸癌標準隨訪觀察規(guī)定進行,隨訪率達98%。

1.6 放療反應分析 按美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)標準評價正常組織的放療反應。

1.7 統(tǒng)計學方法 以χ2檢驗處理統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 無論近期療效還是中期療效,研究組與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表 2。

表2 兩組放療效果比較

2.2 放療并發(fā)癥 包括早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥最常見的是直腸反應,表現(xiàn)為里急后重、大便疼痛甚至黏液便;其次是陰道炎,表現(xiàn)為充血、水腫、疼痛,陰道分泌物增多。晚期并發(fā)癥最常見的是輕、中度的放射性直腸炎;其次是放射性膀胱炎。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 3。

表3 兩組早期、晚期放射治療并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

長久以來,早期宮頸癌(Ⅰ～Ⅱb期)適合根治性手術(shù)治療,而放療是中、晚期(Ⅱb～Ⅳa期)宮頸癌的主要治療手段,放療最主要的模式是體外照射加腔內(nèi)照射或體腔管加外照,Ⅰ～Ⅳ期宮頸癌5年生存率達52.2%[7-8]。

2000年以來,我國引進了精確放療,如三維適形放療技術(shù)應用于實體瘤的照射,取得了很好的效果。應用于宮頸癌,本研究1、2、3年生存率分別為 91.2%、70.6%、64.7%,與文獻報道相似[9-10]。本研究結(jié)果顯示,中晚期宮頸癌以后程三維適形放療與傳統(tǒng)外照射加后裝放療的中期治療效果相比差異無統(tǒng)計學意義,即可用后程三維適形放療代替腔內(nèi)放療,為宮頸癌的治療提供了另一種模式,特別適于基層因各種原因未裝備后裝治療機的單位,而且從不良反應看,兩組比較,早、晚期并發(fā)癥明顯減輕,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

三維適形放療取得了良好效果,與其以下優(yōu)勢有關:(1)高精度定位,三維適形放療采用體膜固定、CT模擬定位,可進行圖像立體重建;(2)設計治療精確,三維計劃不僅能精確計算,還能在任何平面上顯示劑量分布,這是迄今為止確定靶區(qū)是否充分、治療有無冷熱點的最佳方法[11];(3)降低了正常組織受照劑量,通過調(diào)整90%劑量曲線基本包繞靶區(qū),直腸、膀胱及部分小腸在50%劑量曲線之外,使危及器官的分次及總的受照劑量更加減少[12];(4)克服了盆腔縮影、后裝放療操作不易規(guī)范,腔內(nèi)放射源定位不準確所造成劑量分布不均、過量或不足的弊端[10]。

綜上所述,中、晚期宮頸癌前程常規(guī)盆腔外照射加后程三維適形放療為一種新的治療模式,可代替盆腔外照射加后程腔內(nèi)照射,近中期療效相似,且早、晚期反應更少,特別值得基層醫(yī)院應用。但因本研究觀察時間尚短,對遠期效果如何,仍需進一步探討。

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