胡 堅,夏芝輝,邱元芝,曹平良,柳 喆,賴珩莉,洪 浪

可溶性P-選擇素(soluble P-selectin)是反映內(nèi)皮細胞的損傷和血小板激活狀態(tài)的特異性指標(biāo),在促進冠狀動脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展中起重要作用[1,2]。研究證實,血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平在慢性心力衰竭患者中明顯升高且其變化與病情一致[3]。而Marumoto等[4]研究發(fā)現(xiàn),心肌缺血是血漿BNP水平升高的另一重要因素。本研究擬聯(lián)合檢測P-選擇素(CD62P)和BNP在不同類型冠心病(coronary heart disease,CHD)患者血中的水平,探討兩者與不同類型冠心病的關(guān)系及兩者相關(guān)性和影響因素,為冠心病的防治提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 隨機選擇2006年11月至2007年9月江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者105例,年齡60～80歲,平均年齡(64±11)歲,其中男 74例,女 31例。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 2002年美國心臟病學(xué)學(xué)院(American College of Cardiology,ACC)和美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)診療指南、我國不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議及急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)診斷和治療指南建議[5,6]。所有病例經(jīng)冠狀動脈造影證實至少有一支冠狀動脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%確診為冠心病。所有患者均排除嚴(yán)重肝腎功能不全、瓣膜性心臟病、心肌病、結(jié)核、惡性腫瘤、急慢性感染、自身免疫性疾病、支氣管哮喘等疾病、近期手術(shù)或創(chuàng)傷。

分組如下:(1)冠心病組(CHD)下分3個小組:①穩(wěn)定性心絞痛(stable angina,SA)小組:21例,其中陳舊性心肌梗死9例;②不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina,UA)小組 32例;③AMI小組 32例,其中ST段抬高型心肌梗死22例,非ST段抬高型心肌梗死10例。ACS組包括UA組和AMI組。(2)對照組(C組)包括:另外20例經(jīng)冠狀動脈造影結(jié)果正常(狹窄＜50%)且無心肌缺血和壞死、無器質(zhì)性心臟病證據(jù)和心功能正常者〔左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≥50%〕。入院后采集一般臨床資料(身高、體質(zhì)量數(shù)、血壓、血糖、血脂)。

1.2 標(biāo)本收集 所有患者采血前禁食10 h以上,于冠狀動脈造影術(shù)前清晨空腹抽取靜脈血2 ml注入EDTA管,送細胞分析室用流式細胞法測定CD62P;留血漿置-80℃冷凍保存,待測BNP;同時抽取靜脈血2 ml注入PT管,送實驗中心測高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive-C reactive protein,hs-CRP)。其中20例行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)的ACS患者術(shù)后第2天清晨空腹再次抽血2ml測定CD62P和BNP?；萜粘曅膭訄D測定LVEF。

1.3 實驗方法 (1)BNP檢測方法:ELISA法,采用BNP ELISA試劑盒(美國TPI Inc),嚴(yán)格按試劑說明書進行。(2)CD62P檢測方法:流式細胞法(美國Beckman公司Coulter Epics XL流式細胞儀)。(3)hs-CRP檢測方法:免疫乳膠散射比濁法(HBerhing CRP分析儀)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SSPS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,連續(xù)變量以±s表示,其中BNP 用±表示;兩組間計量資料的比較采用t檢驗;多組間計量資料的比較采用單因素方差分析(計量資料、各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布、方差齊性;BNP數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布、方差齊性);各因素間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析,統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的一般情況比較 患者的年齡、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、血糖(Glu)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05;表1)。

2.2 各組患者的BNP、CD62P血漿濃度及hs-CRP血清濃度 CHD病組各小組患者的BNP、CD62P、hs-CRP的水平隨著冠心病的臨床危險增加而升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。C組與CHD組的BNP、CD62P、hs-CRP的水平明顯不同,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0.05;表2)。

表1 各組患者的一般資料

表2 各組患者的BNP、CD62P和hs-CRP水平

2.3 20例 ACS患者 PCI術(shù)前、術(shù)后的 BNP及CD62P的濃度測定 PCI術(shù)前BNP水平為(449±72)ng/L,術(shù)后為(274±53)ng/L;PCI術(shù)前CD62P水平為(8.5±2.8)%,術(shù)后為(10.6±2.3)%,PCI術(shù)后血漿BNP濃度較術(shù)前明顯降低,而PCI術(shù)后CD62P水平較術(shù)前明顯升高,有顯著性差異(均P＜0.05)。

2.4 C組與CHD組不同心功能小組的BNP水平和LVEF值的比較 為進一步了解心功能狀況與對BNP的關(guān)系,根據(jù)LVEF將ACS患者分為Ⅰ(LVEF＜50%)和 Ⅱ(LVEF≥50%)2個小組,結(jié)果表明,ACS組中Ⅰ小組患者的BNP水平顯著高于Ⅱ小組患者〔分別為(525±87)和(126±23)ng/L,P＜0.01〕;ACSⅡ小組患者BNP水平高于SA小組和C組(均 P＜0.05;表3)。

表3 ACS組與CHD組的SA小組以及C組的LVEF值和BNP水平的比較

2.5 BNP、CD62P、CRP水平與 LVEF之間的相關(guān)性分析 對CD62P、BNP、CRP、LVEF這些因素之間進行直線相關(guān)分析,結(jié)果表明,BNP與CRP呈顯著正相關(guān)(r=0.62,P＜0.001),與CD62P呈正相關(guān)(r=0.23,P＜0.05),與 LVEF呈顯著負相關(guān)(r=-0.42,P＜0.001);CD62P與CRP呈顯著正相關(guān)(r=0.33,P＜0.001),與LVEF無相關(guān)(r=-0.13,P＞0.05)。

2.6 影響B(tài)NP水平因素的多元線性回歸分析 以BNP為應(yīng)變量,用相關(guān)因素(年齡、吸煙、心功能分級、高血壓、TC、TG、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇、LVEF 、DBP、SBP 、2 型糖尿病 、CD62P 、hs-CRP)為自變量,入選剔除變量的F界值分別為F≥3.84和F≤2.71,進行多元線性回歸分析,最后只有hs-CRP、LVEF兩者被選入方程,確定系數(shù)R2=0.56,F=5.58,P＜0.0001。標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)β依次為0.609、-0.412。

3 討 論

大量研究表明,心力衰竭時血中BNP濃度增高,近年來,ACS患者血漿BNP水平的變化也引起了人們的關(guān)注。本研究顯示,ACS組與CHD組的SA小組患者的BNP水平均明顯高于C組,尤以ACS組患者BNP增高最為明顯。進一步分析發(fā)現(xiàn),在無明顯的心功能受損(LVEF≥50%)的情況下,ACS組患者血漿BNP水平仍明顯高于CHD組的SA小組和C組。這提示在ACS患者中,即使左心室收縮功能正常,也可出現(xiàn)BNP水平的增高。國外亦有類似的研究,Palazzuoli等[7]發(fā)現(xiàn),非ST段抬高的ACS患者的血漿BNP水平明顯高于SA患者及正常人。

目前ACS患者血漿BNP水平升高的確切機制尚不清楚。有學(xué)者認為,ACS時,嚴(yán)重心肌缺血導(dǎo)致血流動力學(xué)變化可能是刺激BNP合成和分泌的主要因素。嚴(yán)重或頻繁缺血發(fā)作會引起短暫左室功能不全及充盈壓升高,刺激 BNP的合成和分泌[8]。Marumoto等[4]在冠心病患者的應(yīng)激試驗中觀察到,BNP值在運動后明顯升高,且其上升的幅度與單光子發(fā)射計算機斷層掃描評估的心肌缺血部位的大小成比例。Goetze等[9]也提出,心肌缺血即使沒有左室功能障礙,也會引起B(yǎng)NP的升高。這些研究都證明了缺血是BNP釋放的重要啟動因子。

本研究中還檢測了部分ACS患者行PCI前后的BNP水平,結(jié)果顯示術(shù)后BNP水平較術(shù)前明顯下降,考慮是血運重建,心肌細胞得到再灌注,使得血漿BNP水平下降。因此,在ACS早期進行BNP水平的檢測,有助于對患者心肌缺血及心肌壞死程度的判斷;BNP水平越高,提示心肌缺血或壞死范圍越廣,程度越嚴(yán)重,需盡早積極干預(yù)治療。

CD62P是臨床測定血小板活化程度的一個特異性指標(biāo),其水平主要反映血小板激活狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,CD62P水平在CHD組明顯高于C組,其水平在AMI小組和UA小組顯著高于SA小組和C組,與文獻報道一致[10]。其中AMI小組又較UA小組明顯升高,說明AMI及UA患者存在血小板高活化狀態(tài),其發(fā)生、發(fā)展與血小板功能亢進及血栓形成所致心肌缺血有關(guān)。冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂并發(fā)血栓形成是ACS發(fā)生發(fā)展的主要機制,炎癥反應(yīng)則是導(dǎo)致斑塊破裂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多數(shù)ACS患者即使沒有發(fā)生心肌細胞壞死,血中炎癥標(biāo)志物(如hs-CRP、淀粉樣蛋白A等)濃度亦升高,這可能是由于ACS是粥樣斑塊局部炎癥反應(yīng)加劇的表現(xiàn)[11]。在本研究中,ACS組患者血漿hs-CRP水平明顯高于穩(wěn)定型冠心病組和對照組。hs-CRP是ACS患者復(fù)發(fā)冠脈事件的預(yù)測物[12],降低hs-CRP可以減少發(fā)生心血管事件的危險。

本研究顯示,冠心病患者CD62P與hs-CRP相關(guān),提示CD62P水平的變化亦可反映動脈粥樣病變的炎癥狀況,CD62P是引發(fā)ACS炎癥反應(yīng)參與AS斑塊破裂的主要黏附分子[13]。在冠狀動脈出現(xiàn)粥樣病變時,血管內(nèi)皮細胞的功能障礙,使黏附分子,特別是P-選擇素的表達增高,后者介導(dǎo)炎癥細胞黏附在動脈粥樣斑塊周圍,特別是纖維帽的肩部,造成局部炎癥浸潤性反應(yīng)[14]。同時,冠心病患者BNP與hs-CRP、CD62P呈正相關(guān),進一步分析發(fā)現(xiàn)BNP水平受hs-CRP影響,因此推測炎癥與BNP關(guān)系密切,可能是直接或間接引起B(yǎng)NP水平升高的因素。Rudiger等[15]發(fā)現(xiàn)在排除了心功能的影響后,膿毒血癥和感染性休克患者血漿BNP水平仍明顯增高,且增高程度與心力衰竭相當(dāng),他們因此提出,膿毒血癥和感染性休克患者血漿BNP水平的增高可能與炎癥有關(guān)的觀點。

總之,BNP和CD62P可能參與了冠心病的發(fā)生和發(fā)展,提示兩者可反映冠脈的炎癥狀態(tài)并與斑塊的不穩(wěn)定性有關(guān),對冠心病的診斷、治療和危險分層具有一定的指導(dǎo)意義。

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