唐文 劉建輝 趙長(zhǎng)江

(湖南邵陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)科 湖南邵陽(yáng) 422000)

腹水是肝硬化失代償期由門靜脈高壓引起的常見臨床表現(xiàn)。腹水的出現(xiàn)加重了患者的痛苦,大大降低其生活質(zhì)量。終末期肝病患者中有75%以上患者以腹脹為主要主訴,而其中頑固性腹水占肝硬化腹水的5%～10%[1]。頑固性腹水是指大量腹水持續(xù)在3個(gè)月以上。此類患者的血鈉<130mmol/L,尿鈉<10mmol/L,尿鈉/尿鉀<1,GFR及RPF均低于正常。以上情況提示患者對(duì)水、鈉均不能耐受。頑固性腹水治療不當(dāng),可對(duì)心肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響,并易引起肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔感染、電解質(zhì)紊亂而危及患者生命。目前針對(duì)頑固性腹水,臨床上多采用排放腹水加輸注白蛋白、腹水濃縮回輸、靜脈分流等方法治療。目前有報(bào)道提示腹腔大量放腹水加靜滴白蛋白治療可取得較好療效[2],但目前臨床上有多種腹腔穿刺的引流方法,針對(duì)采用何種穿刺方法、每次放液量多少仍存在爭(zhēng)議。不同的腹腔放液方法對(duì)頑固性腹水的治療效果及引起并發(fā)癥的可能性存在較大差異。我們的觀察結(jié)果顯示利用中心靜脈置管套件行腹腔置管術(shù)進(jìn)行持續(xù)性腹水引流取得的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)放腹水方法。

表1 2組患者臨床療效比較

1 臨床資料

2007年1月至2009年6月我科收住的難治性肝硬化腹水患者60例,男性38例,女性22例,年齡40～68歲,平均年齡55歲(55.63±7.23)歲。病史均在3年以上,肝硬化的診斷主要依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、血液生化檢查、B超、腹部CT等。所有入選患者均無(wú)肝昏迷、感染、門靜脈血栓、消化道出血、肝腎綜合征,無(wú)合并有糖尿病、腎病、肝癌、心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病。

2 方法

2.1 分組及處理

在取得患者知情同意的情況下,將患者隨機(jī)分為2組,A組為利用中心靜脈置管套件行腹腔置管持續(xù)放腹水組,共28例,其中男性19例,女性9例,平均年齡為53歲(53.7±7.2)歲。B組為常規(guī)方法行腹腔穿刺+放腹水治療組,共32例,其中男性19例,女性13例,平均年齡為56歲(55.9±6.1)歲。2組在性別、年齡、病情、病程方面均無(wú)顯著差異(P<0.05)。A組在無(wú)菌操作下,使用中心靜脈置管套件進(jìn)行腹腔置管,外接輸血器后接負(fù)壓引流袋。每日放腹水3000mL,每次引流時(shí)間不少于5h(5.8±0.27)h。根據(jù)患者腹水多少引流5～10d。B組采用常規(guī)腹腔穿刺方法,根據(jù)患者腹水情況進(jìn)行多次常規(guī)腹腔穿刺+腹水引流術(shù),第1次不超過(guò)1500mL,之后每次不超過(guò)2500mL。2組均給予護(hù)肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白、限制水、鈉等基礎(chǔ)治療。

2.2 觀察指標(biāo)

包括尿量、肝腎功能、電解質(zhì)變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、白蛋白用量及臨床療效評(píng)價(jià)。

2.3 臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:腹脹癥狀明顯減輕,呼吸困難解除,下肢浮腫消失,一般情況明顯好轉(zhuǎn),食欲增加,尿量增加到1000mL/24h以上,停止治療2周后查體,腹水量在500mL以內(nèi)。有效:腹脹減輕,呼吸困難減輕,下肢浮腫消失,一般情況好轉(zhuǎn),食欲增加,尿量增加到500/24～1000mL/24h,停止治療2周查體腹水量在500～1500mL以內(nèi)。無(wú)效:腹脹及呼吸困難稍緩解,下肢浮腫減輕,一般情況好轉(zhuǎn),食欲增加,尿量增加到500mL以上,停止治療2周查體腹水量恢復(fù)到2000mL以上或達(dá)原來(lái)水平。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 臨床療效評(píng)價(jià)

觀察資料顯示經(jīng)中心置管腹腔置管持續(xù)引流放腹水治療組的臨床有效率達(dá)到85.7%,明顯高于常規(guī)放腹水治療組的46.9%(表1),結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

入院后第2天清晨空腹抽血查肝腎功能、電解質(zhì)。入院后第2天早7時(shí)至第3天早7時(shí)計(jì)算24h尿量。分別治療10d后,再次復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì),治療后第10天清晨早7時(shí)至第11天清晨早7時(shí)計(jì)算24h尿量(表2)。

3.3 并發(fā)癥及住院情況

對(duì)比2組患者在治療期間發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的病例數(shù),發(fā)現(xiàn)2者之間無(wú)明顯差異。但A組患者的平均住院天數(shù)及平均住院花費(fèi)明顯低于B組(表3)。

3.4 不良反應(yīng)

在A組中,有3例出現(xiàn)置管處疼痛,給予傷口換藥處理,1d后緩解。1例并發(fā)腹腔感染者出現(xiàn)引流管堵塞,重新置管后恢復(fù)通暢。B組中1例在抽腹水過(guò)程中出現(xiàn)心悸、頭暈、出冷汗情況,考慮與抽吸腹水過(guò)快及患者精神過(guò)度緊張有關(guān)。

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

注: 每組治療前后比較*P<0.05,每組治療前后比較**P<0.01,2組之間治療后比較P<0.05

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表3 2組患者發(fā)生并發(fā)癥及住院情況的比較(±s)

表3 2組患者發(fā)生并發(fā)癥及住院情況的比較(±s)

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4 討論

頑固性腹水一般高發(fā)于終末期肝硬化患者,可分為利尿劑耐受性和難治性腹水。前者定義為腹水難以消退或消退后,由于對(duì)限鈉和利尿劑治療缺少反應(yīng),而不能防止復(fù)發(fā)者。后者為腹水難以消退或消退后很快復(fù)發(fā),利尿劑治療效果差。肝硬化患者一旦發(fā)生頑固性腹水,治療費(fèi)用高,且預(yù)后不良,半年生存率低于50%[3]。雖然目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使得肝移植的成功率明顯提高從而擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍,但過(guò)高的手術(shù)和后續(xù)治療費(fèi)用,以及肝源的限制,使得大規(guī)模開展肝移植存在很大難度。而經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)(TIPS)雖可明顯減低門靜脈壓力,減少腹水的生成,但與排放腹水相比,并不能提高肝硬化難治性腹水患者的生存率。而且TIPS術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病,故不作為難治性腹水的首選治療方案。因此,尋求一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法顯得極為重要。

[1]陳炎,陳亞蓓,陶榮芳.全腹腔穿刺放液對(duì)肝硬化門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志,2004,24(8):473～475.

[2]崔淑萍.腹腔大量放腹水加靜滴白蛋白治療肝硬化頑固性腹水40例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(37):1069～1071.

[3]Rinal A,Garcia-Tsao G,Navasa M,et al.Diagnosis treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis[J].Hepatology,2000,32:142～153.