◆?李艷云?金曉燕?尚少梅

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）是指從周?chē)o脈導(dǎo)入，并將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的方法[1]，用于為患者提供中期或長(zhǎng)期的靜脈輸液或化療用藥等[2]，于20世紀(jì)90年代初開(kāi)始應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國(guó)開(kāi)始使用[3-4]，是目前惟一授權(quán)可以由護(hù)士操作的中心靜脈置管術(shù)[5-6]。該技術(shù)一方面減輕了患者的針刺痛苦，為臨床輸液、輸血、給藥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療提供了方便，另一方面也增加導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related infections，CRI）的危險(xiǎn)[7-8]。由于CRI的發(fā)生，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用的同時(shí)也增加了死亡率，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[9]。

正確而有效的PICC導(dǎo)管日常護(hù)理是導(dǎo)管能正常使用、完成治療計(jì)劃的重要保證，包括導(dǎo)管沖洗、正確封管、更換貼膜、更換肝素帽、處理并發(fā)癥等技術(shù)操作以及觀察穿刺點(diǎn)與周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀[10]。有研究顯示，做好PICC置管后的日常護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要策略[11]。本文旨在通過(guò)研究護(hù)士的PICC護(hù)理操作水平，從而發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和不足，分析可能的原因，以探討有效的解決方法，為提高PICC護(hù)理的質(zhì)量，降低CRI的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便取樣的方法，選取2009年10月至2010年4月北京市某二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施PICC護(hù)理的護(hù)士為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①本人自愿參加；②注冊(cè)護(hù)士；③目前正在或半年以?xún)?nèi)曾經(jīng)從事PICC護(hù)理工作。本次研究對(duì)象共122名，均為女性，年齡20～47歲，平均年齡為（20.66±7.46）歲，＜25歲的77名（63.1%），25～30歲20名（16.4%），＞25歲的25名（20.5%）；臨床工作時(shí)間1～26年，中位數(shù)3年，≤5年的84名（68.9%），＞5年的 38名（31.1%）；從事PICC置管后日常護(hù)理時(shí)間1～11年，中位數(shù)3年，≤5年的96名（78.7%），＞5年的26名（21.3%）；學(xué)歷分布：中專(zhuān) 60名（49.2%），大專(zhuān)53名（43.4%），本科9名（7.4%）；職稱(chēng)分布：護(hù)士82名（67.2%），護(hù)師28名（23.0%），主管護(hù)師12名（9.8%）；所在科室：外科65名（32.0%），內(nèi)科 48名（39.3%），腫瘤科35名（28.7%）；其中參加過(guò)PICC專(zhuān)科培訓(xùn)的有41名（33.6%），未參加的有81名（66.4%）。

以方便取樣的方法，從研究對(duì)象中選取16名護(hù)士作為觀察對(duì)象，觀察其PICC的護(hù)理操作過(guò)程。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

本研究采用觀察法了解研究對(duì)象中的16名護(hù)士的PICC護(hù)理操作實(shí)際水平；同時(shí)通過(guò)問(wèn)卷法調(diào)查護(hù)士對(duì)其PICC護(hù)理操作水平的自評(píng)情況。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 PICC護(hù)理操作能力觀察表

該觀察表在參考國(guó)外PICC護(hù)理操作規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)臨床護(hù)理操作流程和臨床工作的實(shí)際情況編制而成，與調(diào)查問(wèn)卷的行為部分匹配。觀察表共28個(gè)條目，每一條目有0～1兩級(jí)評(píng)分，完成該條目操作賦1分，反之賦0分。將原始得分換算為標(biāo)準(zhǔn)得分，標(biāo)準(zhǔn)得分=原始得分÷最高得分×100。

1.2.2.2 PICC護(hù)理操作水平自評(píng)問(wèn)卷

本研究問(wèn)卷是在參考大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床工作實(shí)際狀況，以護(hù)理程序作為問(wèn)卷編制的理論框架，自行設(shè)計(jì)而成。該問(wèn)卷包括：①人口社會(huì)學(xué)資料及從事PICC護(hù)理工作的相關(guān)內(nèi)容。②行為部分：在參考國(guó)外PICC護(hù)理操作規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床護(hù)理操作流程和臨床工作的實(shí)際情況編制而成，共28個(gè)條目，每一條目有1～5級(jí)評(píng)分。將原始得分換算為標(biāo)準(zhǔn)得分，標(biāo)準(zhǔn)得分=原始得分÷可能的最高得分×100。標(biāo)準(zhǔn)得分≤40分為很差，＞40且≤60分為較差，＞60且≤70分為一般，＞70且≤80分為較好，＞80分為很好。

1.2.3 資料收集

在自然狀態(tài)下觀察研究對(duì)象中選取的16名護(hù)士的3次操作過(guò)程，取其3次操作得分的均值作為最后得分，以便能更好地反映護(hù)士實(shí)際的操作水平。觀察結(jié)束后，向所有研究對(duì)象統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，由護(hù)士自行填寫(xiě)完成。本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷127份，回收122份，回收率為96.1%，有效問(wèn)卷為122份，有效率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

原始數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括：描述性統(tǒng)計(jì)方法、t檢驗(yàn)、方差分析等。

2 結(jié)果與分析

2.1 護(hù)士的PICC護(hù)理操作自評(píng)情況

2.1.1 護(hù)士的PICC護(hù)理操作自評(píng)得分情況

研究對(duì)象的PICC護(hù)理操作自評(píng)得分39.29～94.29分，平均得分為（84.74±8.40)分，自評(píng)得分＞70分有117人（95.9%）。

2.1.2 影響護(hù)士PICC護(hù)理操作自評(píng)得分的因素

對(duì)不同層次護(hù)士的自評(píng)得分進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

以研究對(duì)象PICC護(hù)理操作自評(píng)得分作為因變量，年齡分段、職稱(chēng)、是否參加過(guò)PICC專(zhuān)科培訓(xùn)為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，變量篩選方法為后退法，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P＞0.05。經(jīng)方差分析，此回歸模型有意義（F＝5.610，P=0.005），結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 研究對(duì)象的PICC護(hù)理操作實(shí)際水平

本次調(diào)查共對(duì)16名護(hù)士進(jìn)行了觀察，觀察對(duì)象的PICC實(shí)際護(hù)理操作得分為42.86～89.29分，平均得分為（67.86±12.91)分；觀察對(duì)象的自評(píng)得分為72.14～94.29分，平均得分為（85.59±6.31)分，兩者經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =4.94，P＜0.001）。

3 討論

3.1 護(hù)士的PICC護(hù)理操作自評(píng)得分較好

調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士的PICC護(hù)理操作自評(píng)得分為（82.74±8.40)分，95.9%護(hù)士得分高于70分，說(shuō)明護(hù)士的PICC護(hù)理操作自評(píng)得分整體上較好。

調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)師、主管護(hù)師的PICC護(hù)理操作自評(píng)得分要好于護(hù)士（P＜0.05）。分析可能的原因：護(hù)師和主管護(hù)師工作年限長(zhǎng)，有扎實(shí)的專(zhuān)科護(hù)理理論和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，他們善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

同時(shí)，參加過(guò)PICC專(zhuān)科培訓(xùn)的護(hù)士的PICC護(hù)理操作自評(píng)得分遠(yuǎn)高于未參加過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士（P＜0.01）在北京市的二級(jí)醫(yī)院中，PICC的開(kāi)展還不普及，開(kāi)展的科室只是少數(shù)，而且全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的PICC護(hù)理操作規(guī)范，因此，護(hù)理管理者可以通過(guò)PICC專(zhuān)科培訓(xùn)，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)PICC護(hù)理與患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)系，進(jìn)一步規(guī)范其操作。

3.2 護(hù)士PICC護(hù)理操作的實(shí)際得分遠(yuǎn)低于其自評(píng)得分

在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，觀察對(duì)象PICC護(hù)理操作水平不容樂(lè)觀，遠(yuǎn)低于其自評(píng)得分（P＜0.001），提示臨床護(hù)士對(duì)PICC護(hù)理操作還只是停留在認(rèn)知階段，并沒(méi)有掌握PICC的護(hù)理技術(shù)，穩(wěn)定的行為是通過(guò)控制強(qiáng)化條件進(jìn)行自我調(diào)整而得到的[12]。為此，一方面，在醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士PICC護(hù)理操作的考評(píng)、監(jiān)督和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士在操作過(guò)程中的問(wèn)題和不足，有針對(duì)性地提出改進(jìn)措施，制定一套完整的規(guī)章制度來(lái)規(guī)范、制約護(hù)理行為。另一方面，在PICC專(zhuān)科培訓(xùn)中，不僅僅要重視知識(shí)的傳授，而且應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的“慎獨(dú)”精神，使其自覺(jué)遵守各項(xiàng)操作規(guī)程及制度[13]，從而建立良好的信念，將正確的PICC護(hù)理技術(shù)內(nèi)化成為一種習(xí)慣，進(jìn)而影響其潛意識(shí)，使其在不知不覺(jué)中規(guī)范自身的操作行為。

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