劉瑾琨 李征毅 佟建蒙 張家庭 王先明

518035 深圳市第二人民醫(yī)院乳腺外科 (劉瑾琨 佟建蒙王先明) 深圳市第二人民醫(yī)院超聲科 (李征毅 張家庭)

非哺乳期乳腺炎是婦女非哺乳期的一組炎癥病變，病因不確切，是僅次于乳腺癌的難治性乳房疾病，對(duì)乳房的破壞作用很強(qiáng)，常給病人肉體上和精神上造成很大創(chuàng)傷，大大降低患者的生活質(zhì)量。主要臨床表現(xiàn)為非周期性乳房疼痛、乳頭溢液、乳頭凹陷、乳暈區(qū)腫塊、非哺乳期乳房膿腫、乳頭部瘺管等，其發(fā)病率約占乳房良性疾病的4%～5%，主要發(fā)生在非妊娠、非哺乳期的中青年女性。現(xiàn)回顧性分析2006年9月～2009年1月我院對(duì)38例非哺乳期乳腺炎病灶進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療的臨床資料，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例患者均為女性，年齡20～68歲，平均36.9歲，其中35～45歲22例，占57.9%，未婚7例，已婚31例(其中已育26例，有哺乳史23例，未育5例)。左側(cè)20例，右側(cè)14例，雙側(cè)4例。病程4周～3年。所有患者均無(wú)明顯發(fā)熱及血中性粒細(xì)胞升高，21例患者出現(xiàn)壓痛、紅腫等炎性表現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)抗生素治療后腫塊縮小或疼痛減輕；17例無(wú)痛性腫塊型，多位于外周乳腺組織。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽液或活檢病理診斷為非哺乳期乳腺炎。根據(jù)病理過程將NLM分為三種類型：急性炎癥4例，炎癥伴膿腫l6例，慢性炎癥l8例。

1.2 儀器設(shè)備

乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(Vaccum-Assisted Mammotome Biopsy System, 真空輔助抽吸旋切裝置)由8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成。意大利百勝DU-8超聲檢查儀，探頭頻率8～12MHz。

1.2 操作方法

對(duì)不伴竇道形成的患者，在超聲引導(dǎo)下, 將Mammotome旋切刀進(jìn)入到乳腺病灶后方,在聲像圖監(jiān)控下利用該系統(tǒng)的旋切刀和負(fù)壓吸引裝置將病灶實(shí)質(zhì)部分逐條地切割和取出(圖2),利用負(fù)壓系統(tǒng)抽吸所有膿液，此外，旋切刀還應(yīng)作扇形旋轉(zhuǎn), 以進(jìn)行多次多處旋切, 特別注意炎性包塊及膿腫周圍“蟹足樣”炎癥浸潤(rùn)灶，直至將病灶完全切除。最后用超聲探測(cè)及肉眼觀察取出標(biāo)本條, 明確無(wú)殘留后終止旋切。伴皮膚潰瘍及竇道形成者，采取超聲引導(dǎo)下以竇道口為入口，進(jìn)行竇道搔刮及病灶清除術(shù)。操作完成后局部壓迫術(shù)區(qū)10min, 隨后局部用繃帶加壓包扎24h。同時(shí)全身應(yīng)用抗生素7d。

術(shù)后于3天、7天及15天分別進(jìn)行超聲復(fù)查，觀察是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)及創(chuàng)面局部是否出現(xiàn)血腫。3個(gè)月、6個(gè)月和1年后門診及超聲復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查

本組有38例標(biāo)本送病理檢查，其中診斷為慢性炎癥伴炎性肉芽腫組織18例，慢性炎癥伴小膿腫形成l6例；共3例患者合并脂肪壞死，有導(dǎo)管擴(kuò)張的13例。38例患者樣本病理結(jié)果陽(yáng)性率100%，病理檢查結(jié)果與術(shù)前穿刺活檢病理結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)均能清晰顯示實(shí)質(zhì)病灶微創(chuàng)旋切以及膿液抽吸的全過程(見圖1)。

2.2 病理改變

大體標(biāo)本觀察：病變組織與周圍組織無(wú)明顯界限，呈廣泛黃白相間的結(jié)構(gòu)，見擴(kuò)張的導(dǎo)管及囊腔，內(nèi)充滿渣樣物質(zhì)(見圖2)。鏡下觀察：導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔內(nèi)有脫落的上皮細(xì)胞及含脂質(zhì)的分泌物，導(dǎo)管周圍組織伴有纖維化而明顯增厚，大片炎性反應(yīng)，壞死組織周圍有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

2.3 隨訪

圖1 顯示微創(chuàng)刀正旋切病灶的過程。

圖2 顯示切取的病灶標(biāo)本：可見黃白相間的結(jié)構(gòu)及壞死組織

術(shù)后超聲復(fù)查，有1例患者術(shù)后3d病灶處發(fā)現(xiàn)血腫，行開放手術(shù)切開清除血腫，放置引流管后I期縫合。2例患者術(shù)后7天原病灶處出現(xiàn)局部積液，診斷性穿刺抽出膿性液體，經(jīng)開放手術(shù)充分切開，仔細(xì)探查可能存在有病變導(dǎo)管的分支，清除病灶后，創(chuàng)面引流，術(shù)后II期縫合。38例患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年后門診及超聲復(fù)查均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

非哺乳期乳腺炎病因不十分清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，乳頭內(nèi)陷和乳頭發(fā)育不良，以及絕經(jīng)前后乳管上皮細(xì)胞退行性變壞死脫落阻塞管腔導(dǎo)致乳管擴(kuò)張，是其主要原因。擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)分泌物和脂類物質(zhì)分解后的產(chǎn)物滲出管外，引起導(dǎo)管周圍脂肪組織出現(xiàn)壞死灶并累及乳腺小葉發(fā)生炎癥反應(yīng)。有人稱本病乳腺的炎癥為化學(xué)性炎癥；另有人認(rèn)為炎癥為厭養(yǎng)菌引起細(xì)菌性炎癥；也有人認(rèn)為是自身免疫反應(yīng)引起的炎癥；還有人認(rèn)為是多因素共同導(dǎo)致了本病。由于病因不確定，病名也有多種，如漿細(xì)胞性乳腺炎、乳管擴(kuò)張癥、慢性乳腺炎、閉塞性乳腺炎等[1-2]。本病的早期表現(xiàn)，部分患者可有乳頭溢液，乳暈處炎性包塊，有時(shí)可伴有急性炎癥反應(yīng)，腫塊期易與乳癌混淆；病變發(fā)展形成乳房膿腫；膿腫可逐漸增大，向周圍浸潤(rùn)形成小膿腫，也可因穿破皮膚或切開引流后形成竇道。病變易復(fù)發(fā)，多處穿破皮膚，或多次切開引流可造成乳房大范圍的被破壞，變形或疤痕累累[3]。

本病的傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)治療為主，方法比較單一，術(shù)式包括：腫塊切除、切開引流、區(qū)段切除、乳房單純切除、皮下乳腺切除等。膿腫切開引流，并且是反復(fù)切開，長(zhǎng)期換藥，經(jīng)久不愈，是給病人造成心理創(chuàng)傷的一個(gè)重要因素。傳統(tǒng)的治療方法創(chuàng)傷大，缺乏人性化，給病人及家庭帶來(lái)巨大的痛苦[4-5]。

本研究采用彩超、麥默通、多向刮匙及電刀等設(shè)備，以微創(chuàng)的方式對(duì)炎癥病灶進(jìn)行精確的，徹底的清創(chuàng)，并對(duì)可疑病變的大乳管進(jìn)行徹底滅活。對(duì)經(jīng)過清創(chuàng)后的膿腔應(yīng)用專用灌洗液灌洗。持續(xù)沖洗引流，同時(shí)應(yīng)用抗生素和免疫抑制劑調(diào)控全身免疫功能，并配合病灶周圍藥物注射封閉強(qiáng)化局部治療。通過微創(chuàng)手術(shù)為主的綜合治療手段，縮短了治療時(shí)間，降低了復(fù)發(fā)率，減少了病人治療中的痛苦，保全了乳房的美感，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)本研究建立的方法同樣可延伸至急性乳腺炎膿腫形成的治療。術(shù)中值得注意的是，應(yīng)仔細(xì)觀察病灶處及走形經(jīng)過病灶的乳腺導(dǎo)管，對(duì)于擴(kuò)張的導(dǎo)管及可疑病變的導(dǎo)管，在術(shù)中應(yīng)作切除或采取電刀滅活，此外，由于該病在聲像圖上可表現(xiàn)為多發(fā)的病灶，多發(fā)的膿腫形成后可表現(xiàn)為潛行的隧道樣結(jié)構(gòu)，累及脂肪組織時(shí)出現(xiàn)脂肪變性及壞死等表現(xiàn)，這些應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)檢查，術(shù)中仔細(xì)標(biāo)記，一并切除此部分，才能達(dá)到充分清除病灶的目的。

本研究以個(gè)體化，人性化，綜合化，規(guī)范化的治療模式為指導(dǎo)思想。是具備需要性、可行性、科學(xué)性、創(chuàng)新性的治療方法。能為病人及家庭解除巨大的痛苦，帶來(lái)很好的社會(huì)效益。

[1] 陳為民,茅蓉,楊永明.非哺乳期乳腺炎的超聲診斷與病理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2000,6(2):128-130.

[2] Nova M,Ryska A.What is your diagnosis. Idiopathic granulomatous mastitis (IGM),syn.idiopathic granulomatous lobulitis,mastitis lobularis granulomatosis[J]. Cesk Patol,2009,45(2):49.

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[4] 吳祥德,董守義.乳腺疾病診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:185.

[5] Taghizadeh R,Shelley OP,Chew BK.Idiopathic granulomatous mastitis:surgery,treatment,and reconstruction[J].Breast J,2007,13(5):509-513.