胡偉偉,張 浩,顧潔梅,黃琪仁,陸敬輝,劉玉娟,胡云秋,李 淼,章振林

骨質(zhì)疏松癥罹患于絕經(jīng)后婦女,主要后果是隨增齡發(fā)生骨折的風(fēng)險性增高,骨折常見部位是髖部、脊柱和腕部[1-2]。雙膦酸鹽通過抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收、增加骨密度 (bone mineral density,BMD)等來降低骨折發(fā)生率[3]。第三代雙膦酸鹽具有 R2側(cè)鏈基團,其抑制骨吸收能力增強 (較依替膦酸鈉增強 1 000倍),當(dāng)給予治療劑量的 6 000倍時會影響骨礦化,一般治療劑量不會引起骨礦化障礙[4]。臨床上以阿侖膦酸鈉 (福善美)的應(yīng)用最為廣泛,與降鈣素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑和利塞膦酸鈉進行比較顯示,阿侖膦酸鈉升高 BMD的作用最強[5]。Bone等[6]報道了一項大樣本的研究,結(jié)果顯示接受阿侖膦酸鈉治療 10年者其 BMD持續(xù)增加,10年時與基線相比,腰椎 BMD增加 13.7%,股骨頸 BMD增加 5.5%,大轉(zhuǎn)子 BMD增加 10.2%,盡管該藥物在中國上市已經(jīng)有 10年,但國內(nèi)缺乏較大樣本和為期 1年的觀察數(shù)據(jù)。為此,本研究觀察了 147例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和骨量減少婦女應(yīng)用阿侖膦酸鈉治療 1年后骨量的變化,為臨床治療決策的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松科就診數(shù)據(jù)庫,通過查閱 2004年 1月—2009年 4月每位患者的 BMD與治療情況檔案,篩選出絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或骨量減少,并接受阿侖膦酸鈉治療至少 1年的婦女 147例為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):45～80歲的絕經(jīng)后婦女,自然絕經(jīng) 1年以上,能自主活動,通過各項檢查排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松存在,腰椎或股骨頸 BMD測量 T值 ＜-1.0,伴或不伴椎體壓縮性骨折。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①觀察期間服用過其他影響骨代謝的各種藥物 (不包括鈣劑和普通維生素 D);②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥;③觀察期間伴有可能影響骨代謝的疾病;④40歲以前絕經(jīng)者;⑤觀察期間 1年內(nèi)體質(zhì)量下降 2.5 kg以上者。

1.2 方法

1.2.1 治療及分組 患者均接受阿侖膦酸鈉 (杭州默沙東公司生產(chǎn))每周 1次劑型治療。147例婦女根據(jù)絕經(jīng)年限分為兩組:絕經(jīng)年限≤10年者 56例,絕經(jīng)年限 ＞10年者 91例。

1.2.2 BMD測定 應(yīng)用雙能 X線吸收儀 (DXA,GE Lunar Prodigy,美國)測定所有婦女治療前后腰椎 (L1～4)后前位、股骨頸 (neck)、大轉(zhuǎn)子 (troch)、粗隆間 (inter)及全髖(total hip)部位的 BMD,由專人測定。通過測定 7位志愿者腰椎、股骨近端的 BMD(每位重復(fù) 5次,每次均重新定位),獲得體內(nèi)短期 L1～4、 neck、troch、inter和 total hip部位 BMD變異系數(shù)分別為 1.39%、2.22%、1.41%、1.02%和 0.70%。體外長期 BMD變異系數(shù)為 0.44%。

1.2.3 有效率 BMD綜合療效,根據(jù)腰椎 BMD變化百分率判定:上升 ＞2.0%為顯效;上升 0～2%為有效;無上升或下降為無效,總有效率 =(顯效例數(shù) +有效例數(shù))/總例數(shù) ×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS11.0軟件 (SPSSInc.,Chicago,IL,USA)。使用非參數(shù)檢驗,各組治療前后使用 Wilcoxon符號秩和檢驗,各治療組間比較使用 Kruskal-Wallis檢驗,以 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況 147例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或骨量減少婦女的年齡、絕經(jīng)年限、體質(zhì)指數(shù) (BMI)和各部位的 BMD的分布情況 年齡 45～84歲,平均 (60.3±4.6)歲;絕經(jīng)年限1～34年,平均 (13.2±3.9)年。絕經(jīng)≤10年者的平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、腰椎和股骨近端各部位 BMD與絕經(jīng) ＞10年者比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表 1)。

2.2 治療前后各部位 BMD變化 147例婦女治療 1年后對其BMD進行分析,結(jié)果表明阿侖膦酸鈉治療后腰椎 BMD平均增加 3.17%,股骨近端各部位的 BMD亦有明顯增加 (見表 2)。2.3 有效率 用藥 1年后,107例婦女腰椎 BMD上升 ＞2.0%,15例腰椎 BMD上升為 0～2%,25例腰椎 BMD下降。顯效率為 72.8%,有效率為 10.2%,總有效率為83.0%。

2.4 不同絕經(jīng)年限者各部位 BMD變化比較 (1)絕經(jīng)≤10年組,腰椎 BMD平均增加 2.42%,較基線值均有增加,股骨近端各部位 BMD增加 1.69%～2.78%;(2)絕經(jīng) ＞10年組,腰椎 BMD平均增加3.62%,較基線值均有增加,股骨近端各部位 BMD增加 1.65%～3.01%。兩組比較,BMD變化百分率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表 3)。

2.5 安全性評價 在 1年治療過程中有 6例 (4.08%)婦女出現(xiàn)與治療有關(guān)的腹脹、反酸、腹痛等輕度胃腸道反應(yīng),未見其他不良反應(yīng)。

表 1 兩組婦女的基本情況比較 (x±s)Table 1 Comparison of basic data between two groups postmenopausal women

表 2 147例婦女阿侖膦酸鈉治療前后 BMD變化Table 2 Comparison of the BMD changes between 147 postmenopausal women before and after treatment

表 3 絕經(jīng)≤10年和 ＞10年者阿侖膦酸鈉治療前后 BMD變化值比較Table 3 Comparison of the BMD changes between two groups beforeand after the treatment

3 討論

阿侖膦酸鈉屬雙膦酸鹽類藥物,國外對 6 459名 55～81歲低骨量婦女進行為期4年的多中心骨折干預(yù)試驗,證實該藥物能夠強有力地抑制骨吸收、改善骨質(zhì)量、降低骨折風(fēng)險[7]。本研究為阿侖膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的自身對照研究,旨在了解阿侖膦酸鈉治療對中國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或骨量減少婦女 BMD的改善作用。

本研究結(jié)果顯示無論絕經(jīng)年限長短,經(jīng)阿侖膦酸鈉治療 1年后各部位 BMD均有所增加,但以小梁骨為主的腰椎 (L1～4)BMD增加更為明顯,腰椎 BMD平均增加 2.42%～3.62%,這是由該部位骨本身結(jié)構(gòu)特點所決定的,骨再建在以小梁骨為主的腰椎骨吸收表現(xiàn)得最強[8-10]。本結(jié)果與我們之前的研究結(jié)果相似[11]。國外阿侖膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的 Meta分析納入 11個隨機對照雙盲試驗,包括 12 855例患者和 5 561例接受安慰劑者[5,12];結(jié)果表明,阿侖膦酸鈉能增加絕經(jīng)早期和已有明確絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥者的 BMD,且對腰椎 BMD的影響最大,治療 2～3年后與接受安慰劑者比較,腰椎 BMD增加7.48% 〔95%CI(6.12,8.85)〕。有研究報道,247例骨質(zhì)疏松癥白人婦女服用阿侖膦酸鈉 10 mg/d治療 10年,BMD進行性增加,至第 10年腰椎、大轉(zhuǎn)子、股骨頸和全股骨近端 BMD增幅分別達 1 317%、1 013%、514%和 617%[6]?？梢?阿侖膦酸鈉能夠顯著抑制骨吸收、增加 BMD、降低骨折風(fēng)險,且療效不僅限于白人婦女,對中國絕經(jīng)后婦女同樣有良好效果[7,13-14]。

多數(shù)研究表明,阿侖膦酸鈉不良反應(yīng)主要為反酸、胃灼熱、腹痛等上消化道癥狀[13],本研究 4.08%的患者出現(xiàn)了輕度胃腸道不良反應(yīng),停藥后癥狀消失,提示藥物的安全性良好。骨組織計量學(xué)研究顯示,與第一代雙膦酸鹽羥乙膦酸鈉影響骨骼礦化不同,阿侖膦酸鈉治療后,新形成骨組織的結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)性能正常,骨骼礦化不受影響,因此其不需間歇用藥,安全性優(yōu)于第一代雙膦酸鹽。本研究對 147例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或骨量減少婦女進行了為期 1年的觀察,結(jié)果表明阿侖膦酸鈉的療效和耐受性良好。

總之,本研究證明阿侖膦酸鈉能增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的腰椎和股骨近端各部位的 BMD,是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的一種有效措施。無論絕經(jīng)年限長短采用阿侖膦酸鈉治療 1年后 BMD均顯著增加。阿侖膦酸鈉治療的療程要根據(jù)患者的年齡、絕經(jīng)年限和危險因素等決定,我們建議臨床首次應(yīng)用阿侖膦酸鈉治療的療程應(yīng)至少1年。

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