楊 楠 鄧節(jié)剛 王 靜

川崎病（Kawasaki disease，KD）是全身性血管炎，主要累及中小動脈，特別是冠狀動脈（冠脈），部分患兒形成冠狀動脈瘤,嚴重的可發(fā)生冠脈狹窄或血栓從而導致心肌梗死。本病的發(fā)病率目前有不斷上升的趨勢，已成為兒童獲得性心血管疾病中的主要疾病之一。KD缺乏特異性診斷指標,尤其是6個月以下嬰兒的臨床癥狀不典型，診斷較為困難，冠脈損傷發(fā)生率高。本研究對我院2003年1月—2007年12月收治的50例6個月以下KD患兒進行回顧性分析,旨在提高對嬰兒KD的認識和早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組KD患兒50例，<2月齡1例，3月齡8例，4月齡17例，5月齡16例，6月齡8例。其中男27例，女23例。按照第三屆國際川崎病會議修正的川崎病診斷標準[1]以及非典型川崎?。╥ncompleted Kawasaki disease，IKD）診斷標準[2]，排除嬰兒期其他發(fā)熱、出疹性疾病等，將患兒分為典型KD組（32例）和IKD組（18例）。冠脈病變診斷標準為：（1）冠脈內膜回聲增強。（2）冠脈擴張。冠脈內徑值為左主冠脈≥2.5 mm、右冠脈≥2.0 mm、左前降支≥2.3 mm，冠脈內徑/主動脈根部內徑＞0.3。并按此標準將所有患兒分為冠脈擴張組（19例）和無冠脈擴張組（31例）。

1.2 方法 實驗室檢查：每例患者檢測C反應蛋白（CRP）及血常規(guī)。入院次日取靜脈血測定肝功能等生化指標及病原學檢查。每例患者常規(guī)行二維超聲心動圖、心電圖、胸部X線片及腹部B超等檢查。治療方法：確診后即給予丙種球蛋白1 g/（kg·d）用2 d，阿司匹林30～50 mg/（kg·d）每8 h 1次。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 11.5進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用百分率表示、行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，選出有統(tǒng)計學意義的變量,再進行Pearson相關分析和Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 典型KD組與IKD組的比較 IKD組確診時間延長，冠脈擴張人數(shù)增多，CRP低于典型KD組，IKD組出現(xiàn)皮疹、指趾端硬腫/脫皮比例較小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 典型KD組與IKD組臨床及實驗室結果比較

2.2 冠脈擴張組與無冠脈擴張組的比較 冠脈擴張組CRP低于無冠脈擴張組，確診時間較無冠脈擴張組延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 KD的診斷指標分析 KD確診時間與CRP具有相關性（r＝ -0．387，P ＜ 0．01），影響 KD 診斷的指標有 CRP 及冠脈病變，見表3。

2.4 并發(fā)癥 有心血管損傷的患者共27例，包括左、右冠脈擴張各4例，雙側冠脈擴張11例，其中2例呈瘤樣擴張；左房擴大4例，左房室擴大1例；心包積液7例，二尖瓣中度返流1例。心電圖異常11例，急性心肌炎伴室性、房性心動過速各1例，均于急性期恢復正常。尿常規(guī)白細胞增多25例，谷丙轉氨酶（GPT）升高 8例、γ-谷氨酸轉移酶（γ-GT）升高24例。1例患者抽搐、昏迷，腦脊液正常。

2.5 病原分析 所有患者血培養(yǎng)均陰性。12例病毒陽性，其中3例便輪狀病毒陽性，呼吸道病毒分離腺病毒和合胞病毒陽性各1例，血清柯薩奇病毒陽性3例，EB病毒陽性2例，支原體和巨細胞病毒陽性者各1例。末梢血常規(guī)中有異常淋巴細胞的患者33例，其中3例不符合傳染性單核細胞增多癥，余淋能上能下細胞均正常。

2.6 治療轉歸 48例用藥后24～48 h退熱。1例于48 h后體溫略降，但仍波動于38．5℃左右，持續(xù)2 d后予地塞米松降至正常。1例確診后拒絕使用丙種球蛋白，僅用阿司匹林治療，1 d后自動出院。

表2 冠脈擴張組與無冠脈擴張組相關指標比較 （s）

表2 冠脈擴張組與無冠脈擴張組相關指標比較 （s）

WBC：白細胞；HB：血紅蛋白；觹P ＜ 0．05

組別 n冠脈擴張組無冠脈擴張組t 19 31年齡（月）4.37±1.21 3.93±1.15 0.62確診時間（d）7.37±3.74 5.19±1.40 2.23*WBC(×109/L)19.13±7.57 18.76±5.74 0.60中性粒細胞0.61±0.10 0.62±0.16 0.37血小板(×109/L)390.67±130.52 320.73±140.54 0.59組別 n冠脈擴張組無冠脈擴張組t 19 31 HB(g/L)90.94±10.24 100.76±10.14 0.97 CRP(mg/L)140.90±71.77 163.84±60.88 2.41*總蛋白(g/L)6.13±0.75 5.94±0.47 0.45白蛋白(g/L)3.51±0.39 3.50±0.37 0.63

表3 影響KD診斷的Logistic回歸分析

3 討論

KD在嬰兒和兒童均可發(fā)病，多數(shù)患者發(fā)病于5歲以內，好發(fā)于6～18個月。6個月以下的小嬰兒發(fā)病率較低，但IKD病例數(shù)較多。本組50例患者中18例為IKD，構成比與文獻報道相似[3]。IKD組患者臨床診斷6項指標中，除發(fā)熱外,作為診斷依據(jù)的皮疹、指趾端硬腫/脫皮、唇紅皸裂、球結膜充血、淋巴結腫大的發(fā)生率均低于KD組,淋巴結腫大的發(fā)生率最低。肛周脫屑/卡痕紅腫是另一項重要的輔助診斷依據(jù)，IKD組雖較KD組發(fā)生率高，但差異無統(tǒng)計學意義。皮疹多在疾病早期發(fā)生且持續(xù)時間短，指趾端硬腫/脫皮于病程第8～14天高發(fā)，提示醫(yī)生在臨床工作中應仔細查體，詳細詢問病史，不能輕易過早放棄診斷。嬰兒IKD發(fā)病率增高，不利于及時診斷和治療，可能原因有：（1）來自母體的抗體中和了超抗原。（2）頻繁活躍的免疫活動產(chǎn)生的抗體有交叉反應。（3）該年齡組患者的免疫特點決定了產(chǎn)生的血管炎相對弱。IKD組比KD組的確診時間延長，與臨床表現(xiàn)不典型、診斷指標陽性率低有關[4]。

本研究50例患者中有19例患者冠脈擴張。IKD組冠脈擴張率較KD組顯著增多，原因為：（1）年齡小于1歲是冠脈損傷的危險因素之一。（2）確診時間長，導致治療的延遲，冠脈擴張人數(shù)增多[5]。本資料中冠脈擴張組患者確診時間較無冠脈擴張組延長也是原因之一。本組資料中心血管系統(tǒng)的損傷不僅存在于冠狀動脈，心肌、心內膜、心包損傷也存在，共27例有心血管損傷，與國內外文獻報道相符[4]，較其他年齡組患者的心血管損傷發(fā)生率明顯增高，可以認為嬰兒KD的病情多屬重癥。

KD是兒童時期的全身性血管炎性疾病，急性期CRP明顯升高。本研究中KD組與IKD組患者的平均CRP血清濃度都顯著升高，而IKD組患者CRP升高的程度無KD組患者明顯，原因不明，程顯芬等[6]有類似的研究結果。由于本組19例冠脈損傷患者中11例為IKD患者，因此冠脈擴張組患者CRP濃度比無冠脈擴張組低。這一結果更說明了嬰兒IKD診斷存在困難。

本組33例患者末梢血中存在異常淋巴細胞，說明KD的發(fā)病與病毒感染有一定的關系。患者血清CRP水平與確診時間呈負相關，證實了CRP在KD診斷中的重要性。Logistic回歸結果顯示CRP及冠脈病變是影響KD確診的因素。

總之，6個月以下嬰兒的KD在診斷中存在著困難。由于非典型病例明顯增多，診斷的延遲使得冠脈損傷的發(fā)生率增加，為了減少KD的心血管系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥，對可疑病例全面綜合分析，特別是超聲心動圖的檢測在早期診斷中十分重要。

[1] Council on cardiovascular disease in the young,committee on rheumatic fever,endocarditis,and kawasaki disease,american heart association.Diagnostic guidelines for Kawasaki disease[J].Circulation,2001,103(2):335-336.

[2] 張乾忠.不典型川崎病的臨床表現(xiàn)和診斷[J].中國實用兒科雜志，2006,21(10):728-730.

[3] Chang FY,Hwang B,Chen SJ,et al.Characteristics of Kawasaki disease in infants younger than six months of age[J].Pediatr Infect Dis J,2006,25(3):241-244.

[4]Han RK,Sinclair B,Newman A,et al.Recognition and management of Kawasaki disease[J].CMAJ，2000，162(6):807-812.

[5]Muta H,Ishii M,Sakaue T,et al.Older age is a risk factor for the development of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease[J].Pediatrics,2004,114(3):751-754.

[6] 程顯芬,郝軼梅,王琍,等.高敏C-反應蛋白在兒科感染性疾病中的應用[J].北京醫(yī)學，2005,27(12):428-430.