任勇軍 翟昭華 楊 林 繆南東 趙彩霞 鄧 進

胃腸間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tumors,GIST)是一種少見的消化道腫瘤,起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞(cajal cell),在20世紀(jì)80年代以前,這類腫瘤往往被劃分為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)纖維肉瘤等。隨著免疫組化及分子生物技術(shù)的發(fā)展,認(rèn)為該病原發(fā)于胃腸道、網(wǎng)膜及腸系膜,是一種過度表達CD117和CD34的梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或混合性腫瘤,是最常見的間葉源性腫瘤[1,2]。Fletcher等[1]認(rèn)為GIST具有潛在惡性,不應(yīng)單純用“良性”和“惡性”來劃分。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理(免疫組化)證實的GIST的多層CT(multi-slice computed tomography,MSCT)表現(xiàn),探討MSCT在GIST定位定性診斷中的價值。

方 法

1.研究對象

搜集我院從 2004年 6月至 2008年 5月共 56例經(jīng)手術(shù)、病理(免疫組化)證實的GIST,年齡17～80歲,平均年齡(56.8±13.2)歲,中位年齡60歲,男 33例,女23例。臨床表現(xiàn)為腹痛10例,消化道出血 33例,腹脹5例,無癥狀8例。

2.檢查方法

56例均進行了MSCT平掃及增強檢查,檢查前12h禁食、禁水,采用東芝Aquilion16層CT機,掃描前半小時口服清水或泛影葡胺稀釋液500～1000ml。采用1mm×16數(shù)據(jù)采集方式,層厚5～7mm,無間隔,螺距1.0,120kV,220mA,0.5s/rot。56例患者同時進行了增強后 3期掃描,對比劑為碘海醇 100ml(350mgI/m1),經(jīng)肘前靜脈采用高壓注射器以3ml/s的速率團注,延遲時間分別為注射后25s、60s、300s。掃描完成后重建為層厚1.0mm、間隔0.5mm的圖像,并以病變?yōu)橹行淖鞫嗥矫嬷亟M(multiplanarreformation,MPR)。由三位副高職稱以上醫(yī)生共同評價,觀察內(nèi)容主要包括:病變的位置、大小、密度、邊緣、與周圍組織的關(guān)系及有無轉(zhuǎn)移,作出定位定性診斷。

全部病例手術(shù)切除并完成病理學(xué)、免疫組化檢查,依據(jù)NIH標(biāo)準(zhǔn)[1]的4級(極低危、低危、中危和高危)病理分級,本組分為3級:低度惡性(即上述的極低危和低危),中度惡性(中危)和高度惡性(高危)。

結(jié) 果

1.MSCT表現(xiàn)

1.1 定位診斷:56例GIST中,48例影像定位診斷與外科手術(shù)相符 (圖1),定位準(zhǔn)確率為85.7%(48/56),包括胃28例、小腸 6例、結(jié)腸 8例、腸系膜 6例。2例分別診斷為小腸和腸系膜的病例與手術(shù)不符,其余6例未能明確定位。

1.2 MSCT表現(xiàn):腫瘤最大徑2.0～21.0cm,平均(7.3±4.6)cm,難定位6例的平均直徑(14.9±4.8)cm。腫塊呈球形 32例,分葉狀 22例,小節(jié)結(jié)狀2例。邊界清晰40例,與周圍組織分界不清16例。腔外生長為主者49例,其中41例直徑＞5cm;腔內(nèi)生長為主者7例,其中5例直徑≤5cm。直徑≤5cm的 13例,其密度均勻,增強后均勻強化。直徑＞5cm的43例,其密度不均伴低密度壞死區(qū),不均勻強化。

3例檢出瘤體內(nèi)含氣體影,手術(shù)證實壞死腔與消化道溝通(圖2)。23例瘤內(nèi)可見成簇狀或線狀排列細(xì)小血管。15例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,其中8例肝臟轉(zhuǎn)移(伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例),肝內(nèi)表現(xiàn)為多個或一個邊界清晰低密度灶,增強后邊緣輕、中度強化(圖3),單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例,單純腸系膜轉(zhuǎn)移3例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腹腔淋巴結(jié)腫大及部分融合,腸系膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腸系膜不均勻或均勻的軟組織腫塊,增強后均勻或不均勻強化。還觀察到5例腸管擴張等腸梗阻征象。

1.3 定性診斷:以腫瘤出現(xiàn)密度不均、伴壞死,與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清、模糊,直徑＞5cm,伴鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為依據(jù),作為高度惡性征象[3],據(jù)此CT診斷高度惡性41例,中低度惡性15例,診斷高度惡性的敏感性91.1%(41/45),特異性100%,準(zhǔn)確性91.1%。

2.病理表現(xiàn)

56例GIST手術(shù)后:18例可見包膜,46例切面呈灰白色,21例與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連。腫瘤多數(shù)位于黏膜下,向腔外生長。光鏡下:梭形腫瘤細(xì)胞,多呈編織狀、旋渦狀或柵欄狀排列;上皮樣腫瘤細(xì)胞多呈彌漫片狀、巢索狀排列。HE染色,部分深染,胞質(zhì)呈伊紅色;腫瘤細(xì)胞有一定異型性,可見核分裂。免疫組化:47例同時CD117陽性和CD34陽性;9例有其中之一陽性。56例原發(fā)腫瘤中,病理學(xué)診斷為高度惡性45例,中度惡性8例,低度惡性 3例。

討 論

1.GIST的病理學(xué)特征及免疫組化特點

GIST通常是胃腸壁肌層內(nèi)的腫塊,可向腔內(nèi)或漿膜面生長。部分病例則完全表現(xiàn)為腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊。腫塊多呈圓形或橢圓形,有的包膜完整,有的無明顯包膜。切面部分灰白、實性、質(zhì)韌;部分細(xì)膩,呈魚肉狀。從組織形態(tài)學(xué)上分為3種類型:梭形細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型和混合型。光鏡下,梭形細(xì)胞多呈編織狀、柵欄狀或旋渦狀排列,上皮樣細(xì)胞則多呈彌漫片狀、巢索狀排列。腫瘤間質(zhì)常出現(xiàn)黏液樣基質(zhì)及玻璃樣變性,甚至可出現(xiàn)鈣化,部分腫瘤組織可伴有或多或少的炎癥細(xì)胞浸潤。在高度危險性GIST中出血及壞死常見,部分可囊變。Fletcher等[1]認(rèn)為把GIST單純劃分為“良性”和“惡性”是不明智的,曾經(jīng)認(rèn)為是良性的病變,多年后出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化,認(rèn)為GIST具有潛在惡性,依據(jù)腫瘤大小和核分裂數(shù),將GIST分為極低危、低危、中危和高危4級,因為本組極低危和低危病例數(shù)少,本文將其合為1級。

在GIST中,CD117呈陽性、高表達,而平滑肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維不表達CD117,大部分GIST具有CD34較高表達,但特異性不如CD117。部分GIST表達 α-SMA和 S-100,GIST幾乎不表達Desmin。通過對 CD117、CD34、SMA、Desmin及 S-100等免疫組化分析,可以有助于GIST與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)纖維肉瘤等鑒別。

2.GIST的臨床特征

研究發(fā)現(xiàn),GIST是除了食管之外的胃腸道最常見的間葉性腫瘤,發(fā)病率約為0.68/10萬,好發(fā)于50歲以上的中老年人,中位年齡63歲,40歲以前罕見,GIST的發(fā)病不存在性別差異[4]。最常發(fā)生于胃,其次為小腸、直腸及食管。本組病例發(fā)生于胃的GIST發(fā)生率為50%(28/56),中位年齡60歲。GIST還可發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜后等位置。GIST的臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫塊與腸壁的關(guān)系以及腫瘤的惡性程度有關(guān)。腫瘤較小時多無癥狀,最常見的癥狀為腹部不適、隱痛或者可捫及的腹部腫塊。浸潤到消化道的表現(xiàn)為潰瘍或出血,其他的癥狀可有食欲不振、體重下降或腸梗阻等。部分患者是在開腹手術(shù)、內(nèi)鏡檢查或進行體檢時無意中發(fā)現(xiàn)。本組病例主要臨床表現(xiàn)為腹痛17.9%(10/56),消化道出血58.9%(33/56),腹脹8.9%(5/56),體檢查出14.3%(8/56)。手術(shù)切除是GIST患者的主要治療手段,Neuhaus等[5]統(tǒng)計,術(shù)后超過50%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。本組患者確診時已有26.8%(15/56)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。過去常認(rèn)為GIST對常規(guī)放療和化療均不敏感,Hou等[6]認(rèn)為應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼的新輔助化療顯著提高惡性GIST的預(yù)后。

3.GIST的MSCT表現(xiàn)

GIST腫塊常常較大,本組中腫塊最大徑2.0～21.0cm,平均(7.3±4.6)cm。生長方式上以消化道腔外生長為主,大多數(shù)腔外生長的腫塊直徑＞5cm,形態(tài)不規(guī)則,多呈球形或分葉狀,密度不均,中心可見小片狀或大片狀低密度壞死、出血及囊變區(qū),增強后呈不均勻強化或無強化,提示惡性程度較高;腫瘤較少向腔內(nèi)生長,向腔內(nèi)生長為主的腫瘤,直徑多≤5cm,形態(tài)規(guī)則,多呈圓形、橢圓形,密度均勻,中心壞死少見,增強顯示瘤體密度均勻,邊界清晰,提示惡性程度較低。本組病例腔外生長占87.5%(49/56),腔內(nèi)生長占12.5%(7/56);平均直徑＞5cm的43例及平均直徑≤5cm的13例有以上征象。GIST腫塊大多邊緣較清晰,即使是惡性程度較高的GIST對周邊浸潤程度也較輕,因此不能單純以邊界清晰程度作為區(qū)分惡性程度高低的唯一標(biāo)準(zhǔn)。本組71.4%(40/56)的腫塊邊界較清晰,小部分腫塊與周界組織分界不清。較大腫塊對鄰近組織器官均有推擠,部分侵及相鄰器官。惡性程度較高的GIST瘤體內(nèi)可見成簇狀或線狀排列細(xì)小血管,以動脈期明顯;腫塊易出現(xiàn)潰瘍致表面凹凸不平,若潰瘍大而深則出現(xiàn)氣液平改變;如果穿透胃腸道壁,腫塊內(nèi)可見氣體影[7,8]。本組病例中23例可見成簇狀或線狀排列細(xì)小血管,有3例可見氣體影,未發(fā)現(xiàn)鈣化性改變。GIST轉(zhuǎn)移以肝臟最常見[2],具有典型的肝轉(zhuǎn)移瘤特征,主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或橢圓形低密度占位性病灶,邊緣輕中度強化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大,可融合,均勻或不均勻強化。腸系膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腸系膜單個或多個軟組織樣結(jié)節(jié)或腫塊,可均勻或不均勻強化。本組14.3%(8/56)肝轉(zhuǎn)移,12.5%(7/56)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,5.4%(3/56)腸系膜轉(zhuǎn)移。

MSCT灌注成像可以反映病灶內(nèi)的血供情況和血流動力學(xué)變化,對于腫瘤的鑒別診斷和惡性程度的判斷有重要意義,對手術(shù)前評價和確定病灶的解剖學(xué)范圍起到重要作用[9]。MPR對腫塊大小以及對鄰近組織的侵犯均可清楚顯示,同時還可以觀察其他部位的轉(zhuǎn)移灶,有利于對腫瘤的診斷和分期;根據(jù)腫瘤大小,不規(guī)則的外生性腫塊,多發(fā)性含氣小腔隙及增強后明顯不均勻強化等特點對定性診斷價值很大[8,10]。MPR能夠清晰顯示瘤體本身、與周邊的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移灶。Boonsirikamchai等[11]認(rèn)為CT掃描,特別是MSCT定位準(zhǔn)確、定性率高。錢民等[12]認(rèn)為體積較大的GIST,確定腫瘤組織來源較困難。在本組患者中,CT定位準(zhǔn)確度為85.7%(48/56)。位于腹腔及盆腔的較大腫瘤占10.7%(6/56),平均直徑(14.9±4.8)cm,較難確定起源,但是MPR可以明確腫瘤與相鄰組織器官的關(guān)系。腫瘤內(nèi)出現(xiàn)密度不均,伴壞死,與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清、模糊,直徑＞5cm伴鄰近及遠(yuǎn)處占位被認(rèn)為是惡性程度較高的征象[3],以此作為判斷依據(jù),本組病例CT診斷為高度惡性者41例,診斷高度惡性的敏感性91.1%(41/45),特異性100%,準(zhǔn)確性 91.1%。

GIST的MSCT主要表現(xiàn)為腹部或盆腔圓形或橢圓形軟組織腫塊,多數(shù)邊緣較清晰,消化道腔外生長,瘤體較大時壞死明顯,可壓迫或侵犯鄰近器官。腫瘤直徑＞5cm、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部密度不均(伴壞死、出血及囊變)、與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清、增強后不均勻強化、瘤內(nèi)見成簇狀或線狀排列細(xì)小血管以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,提示高度惡性的診斷。MSCT檢查觀察視野廣闊,特別是MPR對周圍組織器官的侵犯情況顯示清晰,定位準(zhǔn)確,并有很高的高度惡性提示準(zhǔn)確性,可為臨床診治提供詳細(xì)的依據(jù)。

1.Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et a1.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach.Hum Pathol,2002,33:459-465

2.Cichoz-Lach H,Kasztelan-Szczerbińska B,Slomka M.Gastrointestinal stromal tumors:epidemiology,clinicalpicture,diagnosis,prognosis and treatment.Pol Arch Med Wewn,2008,118:216-221 Ulusan S,Koc Z,KayaselcukF.Gastrointestinal stromal tumours:CT

3.findings.Br J Radiol,2008,81:618-623 Miettinen M,Sobin LH,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors of

4.the stomach:a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up.Am J Surg Pathol,2005,29:52-68 Neuhaus SJ,Clark MA,Hayes AJ,et a1.Surgeryforgastrointestinal

5.stromal tumour in thepost-imatinib era.Anz J Surg,2005,75:165-172 Hou YY,Zhou Y,Lu SH,et al.Imatinib mesylate neoadjuvant treat-

6.ment for rectal malignantgastrointestinal stromal tumor.World J Gastroenterol,2009,15:1910-1913 Sandrasegaran K,Rajesh A,Rushing DA,et al.Gastrointestinal

7.stromal tumors:CT and MRI findings.Eur Radiol,2005,15:1407-1414 Song T,Shen J,Guo HC,et al.Imaging and pathological features of

8.gastrointestinal stromal tumors.Zhonghua ZhongLiu Za Zhi,2007,29:386-390 Da Ronch T,Modesto A,Bazzocchi M.Gastrointestinal stromal tu-

9.mour:spiral computed tomographyfeatures andpathologic correlation.Radiol Med,2006,111:661-673 Chen BB,Liang PC,Liu KL,et al.Preoperative diagnosis of gastric

10.tumors by three-dimensional multidetector row CT and double contrast barium meal study:correlation with surgical and histologic results.J Formos Med Assoc,2007,106:943-952 Boonsirikamchai P,Podoloff DA,Choi H.Imaging of gastrointestinal

11.stromal tumors and assessment of benefit from systemic therapy.Hematol Oncol ClinNorthAm,2009,23:35-48錢 民,李小榮,林偉光,等 .胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷價值 .中國醫(yī)

12.學(xué)計算機成像雜志,2006,12:36-39