馬剛 林曉曦 李偉 胡曉潔 金云波 陳輝 陳達(dá) 江成鴻 楊川 王煒

靜脈畸形(Venous malformation，VM)為先天性的脈管畸形，可發(fā)生于全身各器官組織，位于陰莖部位的靜脈畸形較為少見，而發(fā)生于龜頭部位更為罕見，國內(nèi)外很少見到相關(guān)的治療報(bào)道[1]。我們采用長脈沖Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料和方法

1.1 病例資料

本組10例，均為男性，年齡2～28歲，平均年齡17.2歲；5例單發(fā)，5例多發(fā)。所有病灶都在出生時(shí)出現(xiàn)，隨年齡增大而逐漸緩慢擴(kuò)張，病灶呈藍(lán)色，有壓縮感。既往未行任何治療，未有破潰出血史，陰莖勃起功能正常，一例患者尿液分叉，余無其他不適癥狀。術(shù)前，多普勒超聲和MRI檢查顯示，病灶均為淺表靜脈畸形。病例排除標(biāo)準(zhǔn):光過敏、出血或凝血功能紊亂、瘢痕體質(zhì)。治療前詳細(xì)告知，患者知情同意。拍攝治療前后相同體位的照片。

1.2 治療方法

治療使用長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光(VascuLight Elite，Lumenis Ltd，USA)，光斑為6 mm，帶持續(xù)接觸冷卻裝置。治療前以1%利多卡因行陰莖阻滯麻醉，治療前病灶區(qū)涂以4℃耦合凝膠。激光參數(shù)設(shè)置:雙脈沖、前后脈寬為7～8 ms、脈沖間隔20 ms、能量密度120～140 J/cm2，中檔持續(xù)接觸冷卻。治療終點(diǎn)為靜脈畸形病灶內(nèi)血液凝固。治療后涂以紅霉素軟膏預(yù)防感染。間隔1個月后根據(jù)療效決定是否進(jìn)行后續(xù)治療。當(dāng)患者對治療效果滿意或臨床不再有進(jìn)一步改善時(shí)，終止治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

治療前、治療后及隨訪12個月均拍照。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的、未參與治療的臨床醫(yī)生對治療前后的照片進(jìn)行評價(jià)，病灶清除率采用五級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):1級，清除率0%；2級，清除率1%～25%；3級，清除率26%～50%；4級，清除率51%～75%；5級，清除率76%～100%。根據(jù)患者自述，記錄治療過程中疼痛程度(0級:無疼痛；1級:輕度疼痛；2級:中度疼痛；3級:重度疼痛)，及記錄治療后的紅斑、腫脹、水泡、出血、結(jié)痂、色素改變、瘢痕形成和勃起功能等情況。

2 結(jié)果

2.1 療效

本組患者均接受5～7次長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光治療后,病灶完全清除，隨訪12個月未見復(fù)發(fā)(圖1)。1例尿液分叉患者經(jīng)治療后尿路通暢。

2.2 并發(fā)癥

治療時(shí)1例患者疼痛1級，治療后緩解，其余9例疼痛度為0級。治療后均發(fā)生龜頭輕度腫脹，1周后完全消退。所有患者均無破潰、出血、感染、色素改變、瘢痕形成和勃起功能障礙等并發(fā)癥。

3 討論

龜頭部位的靜脈畸形極其罕見，臨床上常無自覺癥狀，體檢可見藍(lán)色無搏動性腫塊，表面黏膜菲薄，質(zhì)地軟，可壓縮，穿刺為靜脈血。但文獻(xiàn)報(bào)道龜頭靜脈畸形可出現(xiàn)勃起時(shí)疼痛，病灶鄰近尿道出血[2]，甚至勃起時(shí)摩擦出血而需急診止血[3]?；颊咄ǔＪ菫榱嗣烙^以及擔(dān)心勃起時(shí)破潰出血而就醫(yī)。

關(guān)于龜頭靜脈畸形的治療方法，目前仍存在爭議[4]。泌尿科主張采取手術(shù)切除，但由于病灶血管豐富，不僅在手術(shù)切除過程中存在出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后的夜間勃起也很可能引發(fā)出血。如果病灶范圍較大，切除后經(jīng)常會出現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)困難、術(shù)后愈合較差、皮片移植或皮瓣移植外觀不滿意、龜頭瘢痕形成等并發(fā)癥。對于尿道口的病灶，切除后的瘢痕攣縮易導(dǎo)致尿道狹窄。電灼療法也存在著手術(shù)切除同樣的缺點(diǎn)。而冷凍治療不僅作用表淺，且極易造成鄰近組織的壞死。硬化治療在其他部位的靜脈畸形中被廣泛使用，效果良好[5]；也有報(bào)道將硬化治療用于龜頭靜脈畸形，病灶清除顯著，術(shù)后外觀和功能均明顯改善[2，4]。但硬化劑均為流動性液體，極易向周圍外滲，導(dǎo)致局部組織的潰瘍、壞死；如果硬化劑回流，則會造成海綿體以及陰莖背側(cè)血管神經(jīng)束的損傷，導(dǎo)致性功能減退甚至喪失。

Heidenreich等[6]從1992年開始使用連續(xù)Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形。該方法能局限性凝固病灶，對周圍組織損傷小，且不存在硬化劑的外滲及回流破壞問題，逐漸得到推廣，并被證實(shí)是安全有效的。但是，該方法常伴隨較高的瘢痕風(fēng)險(xiǎn)和較高的復(fù)發(fā)率[3，7]。近年來，長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光具有更深的穿透和更高的吸收系數(shù)，已經(jīng)廣泛用于治療面部毛細(xì)血管和腿部淺表靜脈擴(kuò)張，取得了較好的臨床療效[8－9]。我們使用長脈沖1 064 nm Nd:YAG激光治療皮膚淺表靜脈畸形，高達(dá)96.3%的病灶獲得76%～100%的清除[10]。在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步嘗試使用長脈沖Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形，獲得了極好的臨床效果，我們認(rèn)為，1 064 nm的波長能夠穿透龜頭部位更深層的病灶，能被血紅蛋白很好地吸收；使用較長的脈寬，在保證有足夠的時(shí)間導(dǎo)致靜脈畸形組織熱損傷的同時(shí)，龜頭表面黏膜及病灶周圍的損傷降至最??；治療時(shí)采用雙脈沖，第一個激光脈沖啟動照射部位高鐵血紅蛋白的生成，并且提高了血液的光吸收率，更加有利于后續(xù)脈沖治療；接觸式冷卻裝置聯(lián)合冷凝膠冷卻，能更好地保護(hù)表面黏膜免受熱損傷，也使治療時(shí)能夠提高能量，更加徹底地?zé)崮天o脈畸形病灶。

總之，長脈沖Nd:YAG激光治療龜頭靜脈畸形，者有交通支穿越骺板相聯(lián)系。在骨骺線閉合前，干骺端截骨不會破壞骨骺血供而能維持骨骺生長發(fā)育，同時(shí)可刺激干骺端以促進(jìn)新骨生成，加快骨質(zhì)生長成熟；對骨骺線已閉合者，手術(shù)對截骨平面兩側(cè)的血液供應(yīng)干擾不大，仍保持較好的成骨能力，新骨形成迅速。本組患者新骨形成快，質(zhì)量好，其形態(tài)和原干骺端輪廓相似，新骨粗大，骨小梁結(jié)構(gòu)沿脛骨縱軸排列，與拉應(yīng)力方向一致，練習(xí)負(fù)重行走后骨質(zhì)結(jié)構(gòu)迅速得到加強(qiáng)，一般不會發(fā)生再骨折。與傳統(tǒng)的脛骨干截骨延長相比，本術(shù)式比較安全，延長幅度大，新骨形成快，質(zhì)量好，療效明顯，并發(fā)癥少，骨折發(fā)生率低。本術(shù)術(shù)的適用年齡范圍廣，無論是骨骺線閉合還是未閉合的均可，彌補(bǔ)了骨骺牽伸延長術(shù)只適用于骨骺線閉合前患者的缺點(diǎn)。我們在術(shù)中，使髕韌帶附著的脛骨結(jié)節(jié)保留在骨骺端一側(cè)，與單純骨骺牽伸延長術(shù)相比，減少了延長過程中膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保留骨膜的完整性，加快了脛骨牽伸延長段新骨的形成及骨質(zhì)生長。于腓骨上段截?cái)嚯韫菍︴钻P(guān)節(jié)的干擾小，更有利于保障術(shù)后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

我們認(rèn)為本手術(shù)方法操作簡單，外固定可靠，延長幅度大，新骨形成質(zhì)量高，生長速度快，并發(fā)癥少，適用年齡范圍廣，功能鍛煉方便，患者易于接受，是目前下肢均衡術(shù)中比較理想的方法。

[1]秦泗河.下肢畸形外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,490.