公衍文，陳世敏，李繼霞，張京海，崔海榮，胡成進(jìn)

隨著廣譜抗菌藥物及各種先進(jìn)診療技術(shù)、免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染和社區(qū)感染病原菌的耐藥性日益嚴(yán)重，菌種分布也與以往有所改變，抗感染化療更為復(fù)雜和困難。及時(shí)了解感染性疾病病原菌的菌種分布、檢出規(guī)律及耐藥現(xiàn)狀，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、制訂有效防治措施非常重要[1]。本文總結(jié)了筆者所在醫(yī)院2008年度臨床感染病原菌菌種分布及其耐藥狀況，并與2006、2007年度相關(guān)數(shù)據(jù)作分析比較。

1 材料和方法

1.1 菌株來(lái)源 分離自筆者所在醫(yī)院門診和住院患者送檢的各類標(biāo)本。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及抗生素敏感試驗(yàn) 按照文獻(xiàn)[2]要求進(jìn)行標(biāo)本的接種、培養(yǎng)，分離菌株經(jīng)VITEK-32或VITEK-2 COMPACT 60全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)及其配套鑒定卡鑒定。抗生素敏感試驗(yàn)采用K-B法（紙片擴(kuò)散法），判讀標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年的CLSI M100文件。

1.3 儀器和試劑 VITEK-32和VITEK-2 COMPACT 60（2007-11以后）微生物鑒定系統(tǒng)及其配套鑒定卡為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品，各種培養(yǎng)基購(gòu)自濟(jì)南百博生物技術(shù)有限公司。藥敏紙片為英國(guó)OXIOD公司產(chǎn)品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（剔除同一患者相同部位重復(fù)分離到的相同病原菌）。

2 結(jié) 果

2.1 菌種構(gòu)成 2008年度從臨床送檢標(biāo)本中共分離出病原菌1 900株，其中革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌和真菌分別為1 300株、345株和234株，所占比例分別為68.42%、18.16%和12.32%。分離率最高的病原菌仍為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和白色假絲酵母菌，占所有分離病原菌的59.26%，前20位的病原菌所占比例之和接近90%（89.63%），見表1。近3年來(lái)真菌感染人次和所占比例均呈逐年遞增趨勢(shì)，見圖1。

圖1 2006～2008年度真菌分離情況比較

2.2 不同標(biāo)本、不同病區(qū)主要病原菌檢出情況 呼吸系統(tǒng)感染標(biāo)本最多，占50.81%，其次是血液、尿液、分泌物、胸腹水、膿液及穿刺液、腦脊液等。社區(qū)感染仍以泌尿生殖道感染和呼吸道感染為主，其次為傷口、皮膚感染等。非發(fā)酵菌和真菌主要來(lái)源于痰、咽拭子等呼吸道感染標(biāo)本，腸桿菌科細(xì)菌來(lái)源則相對(duì)廣泛，在尿路感染病原菌中所占比例最高，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌主要來(lái)源于分泌物和血培養(yǎng)標(biāo)本。不同病區(qū)感染患者病原菌譜也有較大差異，其中保健、神經(jīng)外科、呼吸、胸外、ICU等病區(qū)銅綠假單胞菌最多見，腎內(nèi)、泌尿外、血液、普外病區(qū)等則以大腸埃希菌最多見，燒傷病區(qū)金黃色葡萄球菌最多見。門診患者則以腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌為主，不同標(biāo)本分離的主要病原菌情況見表 2、3。

表1 2006～2008年度檢出主要感染病原菌情況

2.3 病原菌的耐藥現(xiàn)狀 革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況見圖2；幾種主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率見表4；革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率見表5；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等目前重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥株的情況見表6；真菌（主要是念珠菌）對(duì)常用藥物的敏感率見表7。

圖2 革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況

表2 2006～2008年呼吸系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)感染與社區(qū)感染主要病原菌

表3 2008年度其它標(biāo)本分離率在前10位的病原菌

3 討 論

2008年度臨床感染性疾病病原菌構(gòu)成與2006、2007年度相比未發(fā)生大的變化，但真菌感染無(wú)論是分離株數(shù)還是感染人次均呈逐年上升趨勢(shì)，以白色念珠菌和熱帶念珠菌最多見。不同類型感染患者病原菌的種類有較大區(qū)別，這與感染類型、感染部位以及病原菌的來(lái)源、特性等緊密相關(guān)[3]。呼吸系統(tǒng)感染多是由于基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降或屏障功能缺失，內(nèi)源性細(xì)菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌或環(huán)境中廣泛存在的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等條件致病菌感染最多見。相對(duì)而言，呼吸系統(tǒng)標(biāo)本所占比例仍然過(guò)高，其培養(yǎng)結(jié)果的臨床價(jià)值必須結(jié)合臨床表現(xiàn)及其它檢查結(jié)果綜合分析。泌尿系感染以大腸埃希菌為主則與其解剖部位有關(guān)。傷口等的感染以環(huán)境中廣泛存在的金黃色葡萄萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主。隨著檢測(cè)技術(shù)、設(shè)備的不斷改進(jìn)，血培養(yǎng)已是目前臨床最常見、最重要的感染學(xué)檢測(cè)標(biāo)本之一。菌血癥多屬于繼發(fā)感染，其病原菌多與其原發(fā)病灶有關(guān)。值得注意的是本組數(shù)據(jù)中表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌比例偏高，很可能有部分為污染菌。以往“單側(cè)單瓶”采集血培養(yǎng)的方法，常由于皮膚消毒不徹底、操作不規(guī)范常導(dǎo)致標(biāo)本污染，據(jù)報(bào)道，從陽(yáng)性血培養(yǎng)分離的表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌中70%以上為污染菌[4]，極大地困擾實(shí)驗(yàn)室和臨床的診斷和治療；另外，“單側(cè)單瓶”菌血癥病原菌分離率偏低，只有65%，雙側(cè)雙瓶為80%，48 h內(nèi)采集2套4瓶的陽(yáng)性率為96%。為此，筆者所在醫(yī)院已于2009-01起采用 “雙側(cè)雙瓶”的方法，即一次血培養(yǎng)要從雙側(cè)肘靜脈分別采血，然后分別注入2個(gè)血培養(yǎng)瓶中送檢，可較好的避免“單側(cè)單瓶”的上述弊端，值得進(jìn)一步推廣。社區(qū)感染病原菌種類及其構(gòu)成都與醫(yī)院內(nèi)感染有顯著不同，社區(qū)呼吸系統(tǒng)感染的重要病原菌如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，在住院患者標(biāo)本中極少檢出。

表4 2008年度幾種主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗生素耐藥率（%）

表5 2008年度幾種主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗生素耐藥率（%）

表6 2006～2008年ESBL、MRS、VRE 的陽(yáng)性率

表7 2006～2008年度檢出酵母菌（主要是念珠菌）對(duì)常用抗生素敏感率（%）

革蘭陰性桿菌仍然是目前臨床感染主要病原菌。根據(jù)衛(wèi)生部“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）要求，對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，如氨芐西林，需暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用；對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，如環(huán)丙沙星、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星、慶大霉素、加替沙星、頭孢噻肟、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方甲唑、替卡西林、頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑啉，必須參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥；對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，如氨曲南、米諾環(huán)素、妥布霉素，需慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，如頭孢西丁、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。目前筆者所在醫(yī)院檢出的革蘭陰性桿菌僅對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦的平均耐藥率低于30%。其中非發(fā)酵菌耐藥率最低的是頭孢哌酮/舒巴坦，腸桿菌均科耐藥率最低的是亞胺培南。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)干預(yù)措施。

衛(wèi)生部醫(yī)政司《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）以及多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。筆者所在醫(yī)院ESBL的陽(yáng)性率逐年提高，這與三代頭孢菌素在醫(yī)院內(nèi)的廣泛大量使用有關(guān)。葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄菌比例要顯著高于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，未檢出萬(wàn)古霉素中介或耐藥的葡萄球菌，屎腸球菌耐藥率普遍高于糞腸球菌，不同種類腸球菌中VRE的比例為1%～5%。真菌感染常見于化療、放療的腫瘤患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或抗生素的患者以及60歲以上老年患者，其中念珠菌對(duì)目前臨床應(yīng)用最廣泛的氟康唑耐藥率已接近5%。

及時(shí)準(zhǔn)確地掌握細(xì)菌分布特點(diǎn)和耐藥性動(dòng)態(tài)，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理用藥，并為新抗菌藥物的研發(fā)提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，具有非常重要的意義。建議臨床一定要重視微生物學(xué)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)懷疑感染的患者盡量先留取標(biāo)本送檢，再根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，然后根據(jù)收到的微生物學(xué)檢測(cè)報(bào)告，結(jié)合藥效及藥代動(dòng)力學(xué)（PD/PK）參數(shù)調(diào)整用藥。少數(shù)患者臨床感染癥狀明顯但微生物學(xué)檢測(cè)為陰性，可能原因包括留取標(biāo)本種類、時(shí)機(jī)、方法不當(dāng)或質(zhì)量不合格，或是少見的苛養(yǎng)菌難以培養(yǎng)，在排除以上因素的同時(shí)，可以選擇其他檢驗(yàn)項(xiàng)目如內(nèi)毒素定量檢測(cè)、PCT（降鈣素原）檢測(cè)或其它急性時(shí)相反應(yīng)蛋白等輔助檢查，以便盡快明確診斷，避免誤診或延誤治療。

[1]World Health Organization.WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance.WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2.

[2]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.南京:東南大學(xué)出版社,2006.715-920.

[3]李嵐卷,熊德鑫,楊景云.感染微生態(tài)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.104-117.

[4]Hall KK,Lyman J.Updated review of blood culture contamination.Clinical Microbiology Reviews,2006,(19):788.