盧少紅，楊進瓊

（廣東省高州市人民醫(yī)院婦科，廣東高州 525200）

子宮內膜異位癥是一種始于細胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點的持續(xù)性病變，其嚴重影響著患者的生活質量。對該病的治療方法雖有多種，但治愈率較低，復發(fā)率較高，特別是經(jīng)過手術治療后仍有復發(fā)，因此，術后藥物鞏固治療一直是人們探索的課題。為此，現(xiàn)將我院2008年1月1日～2009年12月31日有關的臨床病例報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月1日～2009年12月31日在我院行腹腔鏡保守性手術并且經(jīng)過術后病理確診，按美國生育協(xié)會修正分期明確診斷為Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥患者共126例，年齡26～38歲，近期均無生育要求，將患者隨機分為三組：孕三烯酮組42例，術后服用孕三烯酮 2.5 mg，2次/周，服用6個月；達那唑組45例，術后服用達那唑 200 mg，2次/d，服用6個月；對照組39例，同期術后未服用藥物治療者。所有患者肝功能均正常，3個月內無服用激素類藥物史。三組患者年齡、身高、體重、孕產(chǎn)次、子宮內膜異位癥期別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡手術方法：所有患者均采用氣管內插管全身麻醉下行電視腹腔鏡手術，充氣成功后全面探查盆腹腔，根據(jù)AFS評分標準在腹腔鏡下進行分期后，行盆腔粘連松解，基本恢復盆腔解剖結構，對于卵巢子宮內膜異位囊腫行囊腫剝除術，可吸收線縫合卵巢以恢復正常形態(tài)，對于卵巢、腹膜、骶韌帶、子宮表面的微小病灶使用電極直接燒灼，破壞病灶。術畢均用生理鹽水反復沖洗盆腔后涂抹醫(yī)用透明質酸鈉以防止盆腔粘連。如合并不孕患者術中同時行雙側輸卵管美藍通液術。

1.3 療效判斷標準

各組在用藥期間、停藥后半年和1年進行隨訪和療效判斷，癥狀緩解：痛經(jīng)、性交痛、盆腔疼痛、陰道后穹隆觸痛，其中1項或全部癥狀消失或緩解；體征緩解：子宮直腸窩結節(jié)明顯縮小或消失或結節(jié)觸痛明顯改善或消失；復發(fā)：手術或規(guī)范藥物治療，病灶減滅或縮小，癥狀消失或緩解后，再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復至治療前水平。用藥期間了解藥物的副作用：頭痛、體重增加、痤瘡、潮熱、不規(guī)則陰道出血、盜汗、陰道干澀、情緒變化等。用藥后每3個月復診1次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效比較

子宮內膜異位癥患者腹腔鏡保守性手術后經(jīng)過孕三烯酮、達那唑藥物治療后，癥狀及體征均明顯緩解，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），但兩用藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 三組間療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical efficacy in the three groups[n（%）]

2.2 術后復發(fā)情況

子宮內膜異位癥患者腹腔鏡保守性手術后經(jīng)過孕三烯酮、達那唑藥物治療后，各組停藥后累積復發(fā)率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組復發(fā)情況比較[n（%）]Tab.2 The relapse frequencies between the three groups[n（%）]

2.3 用藥后所產(chǎn)生的副作用

兩組用藥后均不同程度地出現(xiàn)一定的副作用。42例孕三烯酮組患者用藥后有6例發(fā)生陰道不規(guī)則出血，11例出現(xiàn)體重增加，14例患者出現(xiàn)痤瘡，5例患者出現(xiàn)轉氨酶升高，服用護肝藥物治療后恢復正常。達那唑組出現(xiàn)的副作用有潮熱、陰道干澀、陰道出血，其中2例患者因肝肝功能損害而中途停藥。

3 討論

3.1 保守性手術術后藥物鞏固治療的必要性

子宮內膜異位癥是一種容易復發(fā)的子宮內膜疾病，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。北京協(xié)和醫(yī)院郎景和教授提出的“在位內膜決定論”，指出子宮內膜在宮腔外的種植、生長、發(fā)生病變，在位內膜的特質起決定作用[1]，那么個體的子宮內膜的性質決定了此類疾病只可以被控制而復發(fā)率極高。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡在子宮內膜異位癥的診斷和治療中的地位越來越重要，是診斷子宮內膜異位癥的 “金標準”，而其在內膜異位癥的治療中也發(fā)揮重要的作用[2]。因保守性手術只能去除肉眼能辨認的子宮內膜異位病灶，處于腹膜后、鏡下才可見的微小病灶、非典型的病損以及侵襲組織較深的病灶，術中往往無法辨認或不便處理而被殘留病灶，殘存病灶在卵巢激素刺激作用下可能會繼續(xù)生長、復發(fā)。Szczepanaka等[3]分析了49例卵巢子宮內膜異位癥患者行囊腫剔除術，術后未予以藥物治療，術后復發(fā)率達18%（9/49）。Koga等[4]觀察224例子宮內膜異位癥患者的保守性手術的復發(fā)情況，術后復發(fā)率為30.4%（68/224）。如此高的復發(fā)率給患者帶來極大的痛苦，也帶來了醫(yī)療資源的浪費，如何降低子宮內膜異位癥患者的術后復發(fā)問題成為臨床醫(yī)生長期以來面臨的一個棘手問題，眾多學者進行了不懈努力，但近來提出的在位內膜決定論再一次讓筆者深入了解內膜異位癥保守性手術后復發(fā)的必然性，但在預防復發(fā)中最受重視的是手術加藥物的綜合治療。

3.2 孕三烯酮治療子宮內膜異位癥的作用

孕三烯酮為19-去甲睪酮的衍生物，是一種合成的甾體激素，有較強的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用，與孕激素受體有較強的結合能力，對雌激素受體結合的作用微弱，能與雄激素受體結合，為臨床治療子宮內膜異位癥的主要藥物之一。其能抑制促性腺激素的釋放，引起卵巢分泌功能的抑制，使血中雌激素和孕激素水平下降。另外孕三烯酮還可以直接作用于子宮內膜和異位內膜受體，發(fā)生抗孕激素和抗雌激素的作用，從而使子宮內膜和異位子宮內膜萎縮，起到控制疾病復發(fā)的作用。孕三烯酮作為治療子宮內膜異位癥的藥物，既可單獨使用，又可作為術前、術后的輔助用藥以及術后復發(fā)的治療[5-6]，尤其價格相對于GnRH-a類藥物更容易被基層患者接受，因而在基層醫(yī)院得到廣泛應用。20世紀80年代首次用于治療內膜異位癥取得了顯著療效，能抑制排卵而使體內雌激素水平下降，其主要副作用為頭痛、體重增加、痤瘡、潮熱、不規(guī)則陰道出血等。

本研究結果顯示，子宮內膜異位癥保守性手術后輔用孕三烯酮與術后不用藥者比較，患者癥狀及體征均較對照組有明顯提高。術后1年總累積復發(fā)率4.8%較未用藥組降低，差異有統(tǒng)計學意義?；颊哂盟幒蟪霈F(xiàn)不同程度的副作用，但均較輕，均與其雄激素樣作用有關，6例出現(xiàn)陰道出血，11例出現(xiàn)體重增加，14例患者出現(xiàn)痤瘡，5例患者出現(xiàn)轉氨酶升高，但服用護肝藥物治療后其癥狀均恢復正常。因此行保守性手術后輔助以孕三烯酮治療是很有必要的，可有效地控制癥狀，降低術后復發(fā)率。

3.3 達那唑治療子宮內膜異位癥的作用

達那唑為合成的17a-乙炔睪酮衍生物，能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素生成并且增加雌、孕激素代謝；同時也可以直接與子宮內膜雌、孕激素受體結合抑制內膜細胞增生，最終導致子宮內膜萎縮，出現(xiàn)閉經(jīng)。與孕三烯酮組一樣，本研究顯示達那唑組患者用藥后癥狀、體征緩解率均較對照組顯著增高，術后復發(fā)率同樣低于未用藥組，但與孕三烯酮組相比差異無統(tǒng)計學意義。用藥后患者的副作用有惡心、潮熱 、體重增加、痤瘡、肝功能損害。2例患者因肝功能損害而中途停藥。

綜上所述，應用孕三烯酮、達那唑作為子宮內膜異位癥保守性手術后的鞏固治療是有效的，但由于子宮內膜異位癥惡性生物學行為的存在，我們應在日常醫(yī)療中堅持治療的“28字方針”：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，促進和改善生育，減少和避免復發(fā)。牢牢掌握這個治療方針，在臨床中不斷觀察并總結經(jīng)驗，為解除內膜異位癥患者的痛苦并改善其生活質量做更多深入的工作。

[1]郎景和.子宮內膜異位癥的研究和設想[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(8):478-480.

[2]冷金花,郎景和.腹腔鏡治療子宮內膜異位癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):660.

[3]Szczepanaka M,Sktzypczak J.Risk factors analysis of endometrial cyatarecurrence after their surgical remocal[J].GinekolPol,2007,78(11):847.

[4]Koga K,Takemura Y,Osuga Y,et al.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision[J].Hum Reprod,2006,21(8):2171.

[5]成九梅,李偉,段華.手術輔以孕三烯酮治療子宮內膜異位癥40例分析[J].中國婦幼保健,2005,20(23):3069-3070.

[6]鄭榮山,王艷秋,張秋華.微創(chuàng)腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥的病例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,48(3):155-156.