張公明

急診剖宮產(chǎn)手術(shù)多是因?yàn)楫a(chǎn)婦、胎兒等原因需盡早終止妊娠進(jìn)行手術(shù)，所以要求麻醉起效迅速，效果確切，肌肉松弛，為胎兒娩出贏得寶貴時(shí)間，保障母子安全。腰-硬聯(lián)合麻醉因自身特點(diǎn)非常適合此類手術(shù)并且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。新型針內(nèi)腰麻針，筆尖樣針對(duì)硬脊膜損傷小，腦脊液外泄減少，頭疼發(fā)生率低，使得腰-硬聯(lián)合麻醉得以廣泛發(fā)展[1]。隨著羅哌卡因、左旋布比卡因等時(shí)效長(zhǎng)心臟毒性較低的局麻藥的應(yīng)用，使腰-硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)一步顯現(xiàn)。我們分別使用0.75%羅哌卡因2mL和0.75%左旋布比卡因2mL重比重液行腰-聯(lián)合麻醉應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)并對(duì)麻醉效果及安全性進(jìn)行了對(duì)比觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦60例年齡22～34，體質(zhì)量60～77kg，身高152～166cm，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無腰-硬聯(lián)合麻醉禁忌證，排除子癇、糖尿病、心臟病及其他妊娠合并癥。隨機(jī)均分為兩組：R組，使用0.75%羅哌卡因2mL+10%葡萄糖注射液0.5mL；B組，使用0.75%左旋布比卡因2mL+10%葡萄糖注射液0.5mL。

1.2 麻醉方法

兩組產(chǎn)婦均不使用術(shù)前藥。入室后常規(guī)吸氧，使用邁瑞9000型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SPO2，開放靜脈通路，快速靜注復(fù)方乳酸鈉300～500mL，麻醉采用左側(cè)臥位，選擇L2～3間隙進(jìn)行穿刺，使用揚(yáng)州亞光公司生產(chǎn)的一次性腰-硬聯(lián)合麻醉包進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后用要麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦髓液后向頭側(cè)緩慢（30s）注入局麻藥，注藥后退出腰麻針。再向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm，固定導(dǎo)管后產(chǎn)婦翻身仰臥并左傾約30°，控制麻醉平面在T6～T8，若麻醉平面達(dá)不到手術(shù)要求，于硬膜外腔追加2%利多卡因。術(shù)畢測(cè)量麻醉平面低于T8后接鎮(zhèn)痛泵，送產(chǎn)婦返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SpO2，每3min測(cè)量并記錄BR、HP必要時(shí)手動(dòng)測(cè)量，麻醉后BP低于基礎(chǔ)BP 30%或SBP低于90mmHg時(shí)，加快輸液的同時(shí)靜脈注射麻黃堿10～15mL，HR慢于60次/分時(shí)靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。定時(shí)測(cè)量麻醉平面，記錄麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。用Bromage改良法測(cè)定最大運(yùn)動(dòng)組織程度（0級(jí)，無運(yùn)動(dòng)阻滯，能自如抬腿；Ⅰ級(jí)不能抬腿，但能屈膝；Ⅱ級(jí)，不能屈膝；Ⅲ級(jí)，不能彎曲踝關(guān)節(jié)）。對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中疼痛進(jìn)行評(píng)分（0級(jí)，麻醉失效后改變麻醉方式；Ⅰ級(jí)，鎮(zhèn)痛效果一般中等持續(xù)疼痛，需輔助用藥；Ⅱ級(jí)鎮(zhèn)痛效果良好，但有牽拉痛；Ⅲ級(jí)，鎮(zhèn)痛效果好，腹肌松弛，產(chǎn)婦安靜無反應(yīng)）。記錄新生兒娩出后1.5min的Apgar評(píng)分，必要時(shí)行搶救治療。觀察并記錄產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)，術(shù)后連續(xù)隨訪3d。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS10.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕期、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 生命體征

兩組產(chǎn)婦BP、MAP、HR等生命體征在各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義均為出現(xiàn)不良事件。

2.3 感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯

兩組最高阻滯平面均達(dá)到T4兩組達(dá)到最高阻滯平面相似。R組感覺阻滯起效時(shí)間略長(zhǎng)于B組，R組運(yùn)動(dòng)組織起效和維持時(shí)間短于B組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 麻醉鎮(zhèn)痛效果

兩組產(chǎn)婦麻醉效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 Apgar評(píng)分

兩組新生兒出生后1.5min Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 麻醉后不良反應(yīng)

與R組相比B組BP下降例數(shù)明顯（P＜0.05），發(fā)生心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)患者例數(shù)增多（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉后不良反應(yīng) [例(%)]

3 討 論

急診剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉既要考慮產(chǎn)婦特殊的生理變化又要盡快手術(shù)保障母嬰安全，故對(duì)麻醉的要求高。腰-硬聯(lián)合麻醉通過細(xì)針將少量局麻藥直接注入蛛網(wǎng)膜下腔作用于脊神經(jīng)，使麻醉起效時(shí)間明顯縮短，麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛肌松作用完全牽拉反應(yīng)少，避免了應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒造成的不良影響腰-硬聯(lián)合麻醉可充分發(fā)揮腰麻的和連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，麻醉藥用量少，起效快，效果確切，肌松完全不受時(shí)間限制，對(duì)循環(huán)呼吸影響輕微，提高了手術(shù)質(zhì)量，減輕了麻醉醫(yī)師負(fù)擔(dān)[2]；腰-硬聯(lián)合麻醉起效迅速，可以在產(chǎn)婦平臥后就消毒手術(shù)，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到完善的麻醉效果為手術(shù)快速娩出胎兒贏得時(shí)間，減輕了產(chǎn)婦的痛苦，同時(shí)保留硬模外導(dǎo)管可用手術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以腰-硬聯(lián)合麻醉為急診剖宮產(chǎn)手術(shù)最佳的麻醉選擇。

羅哌卡因是一種左旋體暢銷酰胺類麻醉藥，半衰期短，脂溶性低，其中樞神經(jīng)及心臟毒性明顯低于左旋體比卡因，廣泛用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[3,4]，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為純S（－）型對(duì)映異構(gòu)體。酰胺類麻醉藥的要帶藥代動(dòng)力學(xué)和毒性主要來源于R（+）型鏡像體，據(jù)報(bào)道，羅哌卡因和心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性及血流動(dòng)力學(xué)改變小，產(chǎn)婦體位性低血壓的發(fā)生率小。Khaw等[5]曾對(duì)羅哌卡因腰麻下行剖宮手術(shù)安全性和量效關(guān)系進(jìn)行研究，證明是安全可靠的。 左旋布比卡因時(shí)長(zhǎng)效酰胺類局麻藥布比卡因的左旋體，其神經(jīng)和心臟毒性低，使用安全。左旋布比卡因用于腰麻剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究較多均已獲得較安全、滿意的結(jié)果[6,7]。

大安市第一人民醫(yī)院開展的剖宮產(chǎn)手術(shù)切口以撕拉為主，特別是撕拉分離腹直肌，可使部分血管神經(jīng)肌纖維完整保存，減輕組織損傷，要求麻醉顯效快故要求麻醉誘導(dǎo)迅速，效果確切，肌肉松弛良好所以我們使用羅哌卡因和左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，并對(duì)其效果，安全性進(jìn)行了比對(duì)觀察，結(jié)果表明，兩者腰-硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)均取得了滿意的效果，鎮(zhèn)痛和肌松效果缺血，兩組阻滯平面及起效時(shí)間相似，但羅哌卡因感覺阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)于左旋布比卡因，而運(yùn)動(dòng)阻滯起效和維持時(shí)間短于左旋布比卡因，回復(fù)時(shí)間快于左旋布比卡因。羅哌卡因術(shù)中發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、胸悶相對(duì)較少。新生兒出生后1.5min的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩種藥物對(duì)新生兒同樣安全可靠。術(shù)后連續(xù)3d隨訪均未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

綜上所述，使用羅哌卡因和左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉適用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

[1]王俊科,譯.臨床麻醉手冊(cè)[M].5版.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1999:193.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1453-1454.

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