朱志鵬，邱建新，吳軍明，于鵬，肖旺頻

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后舒芬太尼羅哌卡因復(fù)合鎮(zhèn)痛

朱志鵬，邱建新，吳軍明，于鵬，肖旺頻

目的：評價膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射舒芬太尼羅哌卡因混合液的鎮(zhèn)痛效果。方法：擇期全麻下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人90例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為3組（n=30）：羅哌卡因（R）組、舒芬太尼羅哌卡因（SR）組和生理鹽水（S）組。手術(shù)結(jié)束時，R組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.45%羅哌卡因20 mL，SR組腔內(nèi)注射5 μg舒芬太尼與0.45%羅哌卡因混合液20 mL，S組注射等量的生理鹽水。結(jié)果：與S組比較，R、SR組安靜和運動狀態(tài)下的VAS評分、額外止痛劑的需要量有顯著差異（P<0.05或P<0.01）；與R組相比，SR組在運動狀態(tài)下?lián)碛懈玫逆?zhèn)痛效果（P<0.05），更少的額外止痛劑的需要量（P<0.01）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射舒芬太尼與羅哌卡因混合液有完善的鎮(zhèn)痛效果，減少了額外止痛劑的需要量。

膝關(guān)節(jié)鏡；舒芬太尼；羅哌卡因；術(shù)后鎮(zhèn)痛

近年來局麻藥及局麻藥復(fù)合阿片類藥物常用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，但單純局麻藥鎮(zhèn)痛時間短。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，具有低心臟毒性和收縮血管的作用，并可產(chǎn)生運動-感覺分離阻滯效果，作用于人體黏膜細胞后產(chǎn)生抗炎作用，還可加強術(shù)后24 h后的鎮(zhèn)痛作用[1]。舒芬太尼是一種強效親脂性阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛強度高作用時間長的特點，通過激活關(guān)節(jié)腔內(nèi)μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。我們于2006年8月—2008年8月，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射舒芬太尼和羅哌卡因混合液用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料全麻下行膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)病人90例，其中男53例，女47例；年齡25～55歲，平均41歲；體重45～75 kg，平均59 kg。既往無服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史，無明顯心、肺、肝、腎及腦疾患，隨機分為3組，各30例：羅哌卡因（R）組、舒芬太尼羅哌卡因（SR）組和生理鹽水（S）組。

1.2 止痛方法3組均以咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1～1.5 g/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜注誘導(dǎo)行氣管插管。術(shù)中吸入七氟烷1%～3%及恒速輸注丙泊酚8 mg/（kg·h）維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時松解止血帶前10 min，分別向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.45%羅哌卡因20 mL（海南斯達制藥有限公司生產(chǎn)，批號090304018）(R組)，0.45%羅哌卡因與5 μg舒芬太尼（德國Eurocept B.V公司生產(chǎn)，批號081057）混合液20 mL（SR組），生理鹽水20 mL（S組）。如病人鎮(zhèn)痛效果不滿意，則肌肉注射哌替啶，并記錄其用量。

1.3 觀察指標(biāo)分別記錄術(shù)前、術(shù)后2、6、12、24、48 h，6個時點安靜和運動狀態(tài)下（雙足站立，屈膝90 ）各組的視覺模擬評分（VAS評分：完全無疼痛0分，難以忍受的疼痛為10分），額外止痛劑的需要量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理選用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2分析，P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組于安靜和運動狀態(tài)下，在術(shù)前、術(shù)后2、6 12、24、48 h的VAS評分見表1。在安靜與運動狀態(tài)下，術(shù)前VAS評分無差異性；術(shù)后24 h內(nèi)R組和SR組的VAS評分與S組比較有統(tǒng)計學(xué)差異；與R組比較，SR組在術(shù)后6、12 h時運動狀態(tài)下的VAS評分顯著降低，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

表1 各組病人安靜與運動狀態(tài)下的VAS評分比較（，n=30）

表1 各組病人安靜與運動狀態(tài)下的VAS評分比較（，n=30）

注：與S組比較，*P<0.05,**P<0.01;SR組與R組比較，#P<0.05

安靜運動組別S組R組SR組S組R組SR組術(shù)前1.7±0.6 1.6±0.4 1.5±0.9 1.8±1.0 1.6±0.4 1.6±0.5 2 h 1.8±0.4 2.2±0.2**2.3±0.4** 3.7±0.9 2.2±1.3** 2.1±0.7**6 h 3.3±0.5 2.3±1.1**2.4±0.9** 4.9±0.6 2.7±1.4** 2.3±0.9**#12 h 4.5±1.2 3.5±1.3**3.3±1.8** 5.5±1.7 3.3±1.0** 2.8±0.6**#24 h 3.4±0.3 2.8±1.4*2.7±0.6** 3.9±1.7 2.8±0.5** 2.5±1.1**48 h 1.8±1.4 1.6±0.7 1.7±1.4 2.1±0.6 1.9±1.4 2.0±1.3

與S組比較，其余兩組的額外止痛劑的需要量明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。R組與SR組相比，在運動狀態(tài)下止痛劑需要量有明顯差異（P<0.01）。見表2。

表2 額外止痛劑的需要量（mg，）

表2 額外止痛劑的需要量（mg，）

注：與S組比較，*P<0.01;SR組與R組比較，#P<0.01

安靜運動S組53.1±3.0 75.5±6.2 R組5.7±11.0*25.3±7.3*SR組4.0±8.0*12.0±2.3*#

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其操作時間短、創(chuàng)傷小，已廣泛用于臨床，其術(shù)后關(guān)節(jié)腔鎮(zhèn)痛的目的就是讓患者早日活動，減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥。大多數(shù)學(xué)者以術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射布比卡因等藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但效果往往不理想。本研究采用全麻術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射0.45%羅哌卡因進行鎮(zhèn)痛，既可以避開腰麻的殘留作用，又可以利用羅哌卡因的感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯分離效應(yīng)，來達到無痛條件下的膝關(guān)節(jié)早日活動。再輔以5μg舒芬太尼，利用其低血藥濃度，較少不良反應(yīng)，達到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，其特性介于利多卡因和布比卡因之間，一方面具有感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯分離效應(yīng)，同時對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性也較低。本研究為降低關(guān)節(jié)腔滲血后局麻藥的毒性，采用放止血帶前10 min注射羅哌卡因，以此促進藥液的吸收，防止外漏。采用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的兩組VAS評分均低于對照組，止痛劑的需要量也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因可以達到完善的鎮(zhèn)痛效果。另外，從表1可以看出，兩組術(shù)后48 h疼痛評分無差異性，即最長鎮(zhèn)痛時間均為24 h左右，遠遠超過布比卡因周圍神經(jīng)阻滯最長時效16 h[2]。未發(fā)現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)活動障礙和心血管系統(tǒng)毒性患者，也未曾發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛液影響預(yù)后和干擾局部組織修復(fù)。

自從膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)阿片受體以來，嗎啡、曲馬多等藥物曾被廣泛運用到關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛，但由于起效緩慢、作用時間短等缺點難以達到理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。舒芬太尼是目前已知的鎮(zhèn)痛強度最強的阿片類藥物，其起效快，作用時間長。Khoury GF等[4]報道，關(guān)節(jié)腔內(nèi)舒芬太尼的起效要明顯快于嗎啡。Kizilkaya M等[5]關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腔內(nèi)注射舒芬太尼對比生理鹽水和甲基強的松龍，結(jié)果顯示舒芬太尼的VAS評分和口服止痛劑量存在明顯差異，這與本研究結(jié)果有類似之處。本研究中舒芬太尼組的VAS評分和止痛劑的需要量與單純羅哌卡因組比較，在安靜狀態(tài)下無統(tǒng)計學(xué)差異，但在運動狀態(tài)下有顯著差異（P<0.05或P<0.01），尤其在術(shù)后6 h～12 h運動狀態(tài)下疼痛最為明顯的時刻VAS評分有顯著差異，說明單一的局麻藥物鎮(zhèn)痛有一定的局限性，要達到理想的無痛，需要強效阿片類藥物的伍用，其機制可能是舒芬太尼對局麻藥的協(xié)同作用。關(guān)于二者復(fù)合用藥是否能夠進一步延長鎮(zhèn)痛時間，本研究中未見其差異，此類問題有待進一步研究。

[1]畢燕琳，鄭麗莉，姜敏，等.膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因復(fù)合嗎啡對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（5）：311．

[2]Kareing CC，Hill JA，Katz J，et a1.Bupivacaine use after knee ar?throscop y:pharrnacokinetics and pain control study[J].Arthrosco?py，1990,6（3）：33．

[3]S?derlund A,Westman L,Ersmark H,et al.Analgesia following ar?throscopy:a comparison of intraarticular morphine,pethidine and fentanyl[J].Acta Anaesthesiol Scand,1997,41（6）:6．

[4]Khoury GF,Chen ACN,Garland DE,et al.Intraarticular mor?phine,bupivacaine,and morphine/bupivacaine for pain control af?ter knee videoarthroscopy[J].Anesthesiology,1992,77（2）:263．

[5]Kizilkaya M,Yildirim OS,Dogan N，et al.Analgesic effects of in?traarticular sufentanil and sufentanil plus methylprednisolone after arthroscopic knee surgery[J].Anesth Analg,2004,98(3):1062.

（收稿：2009-12-08修回：2010-03-10）

（責(zé)任編輯李文碩）

Analgesic Effects of Intraarticular Sufentanil Plus Ropivacaine after Arthroscopic Knee Surgery

Zhu

Zhipeng,Qiu Jianxin,Wu Junming,et al.Department of anesthesiology,2nd Hospital of Jiaxing,Zhejiang Province(314000),China

ObjectiveTo evaluate the postoperative analgesic effects of intra-articular sufentanil with ropivacaine following knee arthroscopy.MethodsNinety patients undergoing scheduled arthorscopic knee surgery under general anesthesia,ASA I-II were randomly allocated to 3 groups(n=30):ropivacaine(R)group, sufentanil plus ropivacaine(SR)group and saline(S)group.Before the operation finished,patient were randomly assigned to 3 groups for double-blind administration of the tested drug:Group R

0.45%ropivacaine 20 ml intraarticularly,Group SR received sufentanil 5μg plus 0.45%ropvacaine in 20 ml mixed solution intraarticularly and Group S received 20 ml saline intraarticularly.ResultsPain scores and supplementary analgesia were statistically different in the Group R and Group SR in comparison with Group S,but during movement Group SR had better pain control and lesser supplementary analgesia comparing with Group R. ConclusionThe combined use of intraarticular sufentanil and ropivacaine in arthoscopic knee surgery can reduce both postoperative pain scores and the use of additional analgesics.

arthroscopic knee surgery,sufentanil,ropivacaine,postoperative analgesia

R614.2+7

A

1007-6948(2010)05-0542-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.009

浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科（嘉興314000）

朱志鵬,Tel:13600558804,E-mail:xiaozhu781126@163. com