王云飛，闕華發(fā)

糖尿病足壞疽正虛血瘀病機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)

王云飛，闕華發(fā)

目的：探討糖尿病足壞疽正虛血瘀病因病機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)。方法：對(duì)35例糖尿病足壞疽患者與35例老年正常對(duì)照組，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)白細(xì)胞分化抗原3（CD3+）、白細(xì)胞分化抗原4（CD4+）、白細(xì)胞分化抗原8（CD8+）水平，放射免疫法檢測(cè)血漿內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）、前列腺素F1α（PGF1α）水平，硝酸還原法檢測(cè)一氧化氮（NO）水平，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果：糖尿病足壞疽患者CD3+明顯低于正常對(duì)照組（P＜0.01），CD4+∕CD8+明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01）；ET、NO、TXB2∕PGF1α明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.05,P＜0.01,P＜0.01）。結(jié)論：糖尿病足壞疽患者免疫功能低下、血管內(nèi)皮、血小板功能異常為正虛血瘀病機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

糖尿病足壞疽；正虛血瘀；免疫功能；血管內(nèi)皮；血小板

糖尿病足壞疽是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，約12%～25%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中可并發(fā)足部潰瘍[1]。我院自1993年對(duì)該病開展了臨床研究，認(rèn)為“正虛血瘀”是糖尿病足壞疽的主要病因病機(jī)，以“扶正活血法”為主的分期辨證論治，可以明顯提高療效，降低高位截肢率及致殘率[2]。2008年2月—2009年2月我們通過比較35例糖尿病足壞疽患者與35例正常老年人內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）、前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1α，PGF1α）以及白細(xì)胞分化抗原3（cluster of differentiation 3，CD3+）、白細(xì)胞分化抗原4（cluster of differentiation 4，CD4+）、白細(xì)胞分化抗原8（cluster of differentiation 8，CD8+）的水平，以期闡明糖尿病足壞疽患者免疫功能低下、血管內(nèi)皮、血小板功能異常為正虛血瘀病機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

1 資料和方法

1.1 臨床資料本組35例糖尿病足壞疽患者年齡44～88歲，平均（70.40±9.92）歲。男17例，女18例。病程2 d～3年，平均（105.11±170.36）d。糖尿病病程0～40年，平均（13.80±11.41）年。

正常對(duì)照組35例年齡49～81歲，平均（67.70±7.05）歲。男18例，女17例。兩組資料相比，年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。均排除風(fēng)濕免疫、腫瘤、肝腎等疾病。

TXB2、PGF1α和ET測(cè)定：取早晨空腹靜脈血6 mL，分置于己預(yù)先注入10%EDTA-Na2和抑肽酶各40 μL的試管中混勻，以離心半徑8 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，置于-20℃冰箱保存，全部標(biāo)本最后用同一批放免藥盒分別測(cè)定TXB2、PGF1α和ET。放射免疫試劑盒由北方同位素公司提供。

NO的測(cè)定：取早晨空腹靜脈血2 mL，以離心半徑8 cm，3 000 r/min離心10 min，分離血清，置于-20℃冰箱保存，采用硝酸還原酶法測(cè)定NO。NO測(cè)試藥盒由南京建成公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.2ET、NO、TXB2、PGF1α等指標(biāo)糖尿病足壞疽患者ET、NO均明顯高于正常對(duì)照組，TXB2明顯高于正常對(duì)照組，PGF1α明顯低于正常對(duì)照組，TXB2/ PGF1α明顯高于正常對(duì)照組（均P＜0.01）；ET/NO無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 糖尿病足壞疽患者多項(xiàng)生化指標(biāo)與正常對(duì)照組的比較±s，n=10)

表1 糖尿病足壞疽患者多項(xiàng)生化指標(biāo)與正常對(duì)照組的比較±s，n=10)

注：與正常對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+∕CD8+ TXB2(pg∕mL) PGF1α(pg∕mL) TXB2∕PGF1α ET(pg∕mL) NO(μmol∕L) ET∕NO正常對(duì)照組78.35±3.39 45.8±4.18 35.2±3.06 1.32±0.24 74.05±8.9 89.6±11.53 0.83±0.22 50.7±3.83 76±8.67 0.67±0.13糖尿病足組68.12±2.38**44.46±1.94 25.95±1.15**1.91±0.15**190.64±9.12**70.64±1.72**2.75±0.13**55.42±3.43*121.19±15.80**0.64±0.12

3 討論

3.1 糖尿病足壞疽“正虛血瘀”病機(jī)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)糖尿病足壞疽屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”、“消渴”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出，本病的發(fā)生與臟腑虛弱，正氣不足密切相關(guān)。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉……”而血瘀亦是其發(fā)病的重要因素，《血證論》曰：“瘀血發(fā)渴”。《靈樞·癰疽篇》曰：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，氣血不行，肢端失于溫養(yǎng)，而遂發(fā)本病……”?！毒霸廊珪费?“凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則瘀滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯。”故而認(rèn)為糖尿病足壞疽的發(fā)生、發(fā)展、變化，均存在“虛”、“瘀”之象。

我們?cè)^察112例糖尿病足壞疽患者[2]，平均年齡為72.61歲，60歲以上患者占94.65%，70歲以上占72.32%；糖尿病的平均病程為13.80年，發(fā)于糖尿病病程5年以上患者占76.36%，10年以上占62.72%。均符合高年臟腑功能失調(diào)，正氣不足，肝腎之氣漸衰；素體消渴，陰虛之體，水虧火熾，熱灼營(yíng)血，瘀血阻滯；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致濕濁內(nèi)生，濕性滯下，濕熱互結(jié)，復(fù)因感受外邪及外傷等誘因，以致氣血運(yùn)行失常，絡(luò)脈瘀阻，四肢失養(yǎng)，瘀久化火蘊(yùn)毒，熱毒灼爍脈肉、筋骨而發(fā)為壞疽、潰瘍。其病機(jī)的特點(diǎn)是因虛感邪，邪氣致瘀，瘀阻傷正，形成了虛、邪、瘀三者相互作用、互為因果的變化，從而出現(xiàn)各種不同的病證。因而“虛”是發(fā)病的根本原因及決定因素，“瘀”是發(fā)病的關(guān)鍵，濕熱火毒之邪蘊(yùn)結(jié)是發(fā)病的重要條件[3]。可見糖尿病足壞疽在其發(fā)生、發(fā)展過程中均存在著“正虛血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)。

3.2 糖尿病足壞疽正虛血瘀病機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[4]，糖尿病足壞疽是由糖尿病后期末梢神經(jīng)病變及血管病變導(dǎo)致肢端供血、供氧降低，組織細(xì)胞代謝障礙，足底壓力異常，同時(shí)并發(fā)感染所致。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病多與虛、邪、瘀三者有關(guān)，提出“正虛血瘀”是糖尿病足壞疽主要的病因病機(jī)。本研究通過觀察患者等免疫功能指標(biāo)以及ET、NO、TXB2、PGF1α等血管活性物質(zhì)的水平變化，以期闡明糖尿病足壞疽“正虛血瘀”病機(jī)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

“正虛”屬于中醫(yī)正氣不足的范疇，有大量文獻(xiàn)報(bào)道，正氣不足與機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫相關(guān)，而細(xì)胞免疫功能有賴于T細(xì)胞及其產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子共同完成。其中分子作為誘導(dǎo)T細(xì)胞活化的第一信號(hào)，將活化信號(hào)傳入胞內(nèi)，再由及T細(xì)胞分別識(shí)別相應(yīng)的抗原肽，進(jìn)一步完成激活過程，以上各因素構(gòu)成了機(jī)體細(xì)胞免疫的主要成分。因而以及是臨床上常用作了解機(jī)體的細(xì)胞免疫功能的敏感指標(biāo)[5]。

有研究[6]報(bào)道，2型糖尿病患者有體液及細(xì)胞免疫缺陷。方榮等[7]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者、NK細(xì)胞較正常對(duì)照組下降，提示2型糖尿病患者存在著細(xì)胞免疫功能紊亂。孫平等[8]通過研究老年糖尿病中醫(yī)辨證與細(xì)胞免疫的關(guān)系，認(rèn)為老年糖尿病患者機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)不完全相同，隨著病情加重，胰島素抵抗明顯且胰島B細(xì)胞功能下降，出現(xiàn)機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)失調(diào)。寧雪梅等[9]研究了不同血糖水平的糖尿病患者細(xì)胞免疫功能在疾病進(jìn)程中的不同變化，發(fā)現(xiàn)血糖控制未達(dá)標(biāo)者與健康人相比，其計(jì)數(shù)明顯下降；提示血糖水平與糖尿病患者的免疫功能有密切的相關(guān)性。有研究[10]報(bào)道，有并發(fā)癥的老年2型糖尿病患者，低于沒有并發(fā)癥的老年2型糖尿病患者(P＜0.01)。

在糖尿病足壞疽發(fā)病過程中，目前認(rèn)為血瘀是關(guān)鍵，研究血瘀，多從研究血管內(nèi)皮、血小板功能著手[11]。而ET與NO，TXB2與PGF1α這兩對(duì)互相拮抗的物質(zhì)則分別反映了血管內(nèi)皮及血小板的功能。ET是目前所知體內(nèi)作用最強(qiáng)和作用時(shí)間最持久的縮血管物質(zhì)[12]，NO是主要的內(nèi)皮舒張因子，發(fā)揮舒張血管、抑制血小板的黏附和聚集，以及抗平滑肌細(xì)胞增殖的作用[12]。TXB2[13]為血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）的穩(wěn)定水解物，具有強(qiáng)烈促進(jìn)血小板聚集和血管平滑肌收縮作用；PGF1α[13]是前列環(huán)素(prostacycline，PGI2)的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，具有抑制血小板聚集和舒張血管平滑肌的作用。因此ET與NO，TXB2與PGF1α充分反映了血管內(nèi)皮及血小板的功能。

有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者體內(nèi)ET生成亢進(jìn)；而NO水平目前尚無定論。部分學(xué)者[14]認(rèn)為，在糖尿病發(fā)病初期NO升高，后期出現(xiàn)NO下降，這均不同程度上促進(jìn)了2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。還有研究發(fā)現(xiàn)[15]，2型糖尿病患者TXB2/ PGF1α高于正常值，這促使血小板聚集增強(qiáng)，釋放血小板衍化生長(zhǎng)因子等血管活性物質(zhì)。我們研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足壞疽患者ET顯著高于正常對(duì)照組(P＜0.05)，NO亦顯著高于正常對(duì)照組(P＜0.01)，提示糖尿病足壞疽患者存在明顯的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，其功能出現(xiàn)障礙。而且TXB2/PGF1α顯著高于正常對(duì)照組(P＜0.01)，提示其存在血小板聚集，微血管及大血管的損傷以及血栓形成的傾向。說明糖尿病足壞疽患者存在一定的血管內(nèi)皮、血小板功能紊亂情況，為“血瘀”病機(jī)的確立提供了一定的物質(zhì)基礎(chǔ)以及微觀辨證標(biāo)志。

在糖尿病足壞疽的發(fā)生、發(fā)展過程中,“正虛血瘀”是其主要的病因病機(jī)，免疫功能及血管內(nèi)皮、血小板功能紊亂是不容忽視的兩個(gè)重要環(huán)節(jié),它們是正虛血瘀病機(jī)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。從這個(gè)意義上來說,及時(shí)準(zhǔn)確地掌握它們的變化特點(diǎn)，對(duì)掌握病情,制定有效的治療方案,客觀的評(píng)價(jià)臨床療效，以及為中醫(yī)辨證分型提供客觀指標(biāo)方面，都具有重要的臨床意義。值得一提的是，中藥在調(diào)整免疫功能及血管內(nèi)皮、血小板功能方面有非常廣闊的開發(fā)前景,這還有待廣大臨床和基礎(chǔ)工作者的共同努力來實(shí)現(xiàn)。

[1]周兆雄,張柏根.糖尿病足潰瘍的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26（2）:98.

[2]王云飛,闕華發(fā),向寰宇,等.扶正活血法為主治療糖尿病足壞疽112例[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2008,6(10):1005.

[3]闕華發(fā),唐漢鈞,向寰宇,等.扶正活血法為主分期辨證治療糖尿病足壞疽71例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2003,37（10）:30.

[4]張荔群,張鳴青.糖尿病足的發(fā)病機(jī)制與治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(4):461.

[5]周有利,毛達(dá)勇,朱名安,等.2型糖尿病并血管病變患者免疫功能研究[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2004,14(3):56.

[6]Zykova SN，Svartberg J，Seljelid R，et a1．Release of TNF—alpha from in vitro-stimulated monocytes is negatively associated with se?rum levels of apolipoprote in B in patients with type 2 diabetes[J]. Scandinavian Journal of Immunology,2004,60(5):535.

[7]方榮,胡素銀,李紅.2型糖尿病并微血管病T淋巴細(xì)胞亞群NK細(xì)胞測(cè)定[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2004,6(7):547.

[8]孫平,王文銳.老年糖尿病中醫(yī)辨證與細(xì)胞免疫關(guān)系分析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,33(2):180.

[9]寧雪梅,王艷杰.糖尿病患者細(xì)胞免疫功能的變化[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2008,16(5):17.

[10]林凱，鄧海鷗，黎映蘭，等.老年2型糖尿病患者細(xì)胞免疫功能的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20（8）:929.

[11]陳瑾,李榮亨.氣虛血瘀證與循環(huán)系統(tǒng)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2003,9(2):155.

[12]李玉林.分子病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：250-251.

[13]魏愛生，孫豐雷，王甫能,等.2型糖尿病血瘀證與血管內(nèi)皮素、血栓素B2和6-酮-前列腺素的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(8):682.

[14]王秋霞,徐妹,張曉平,等.2型糖尿病血管并發(fā)癥患者血漿NO水平的變化[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18（7）:794.

[15]李潔,趙明,王燕燕.糖尿病足的分子生物學(xué)機(jī)制[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(12):142.

（收稿：2009-12-06修回：2010-03-20）

（責(zé)任編輯侯玉芬）

Substantial Foundation of Pathogenesis of Qi-insuffifiency and Blood-stasis in Diabetic Food Gangrene

Wang Yunfei,Que HuafaAffiliated Longhua Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai(200032),China

ObjectiveTo discuss the substantial foundation of the pathogenesis of Qi-insufficiency and Bloodstasis in diabetic foot gangrene.MethodsThirty-five patients with diabetic foot and thirty-five elderly healthy controls were enrolled in the investigation.Cluster of differentiation 3(CD3+),cluster of differentiation 4 (CD4+),and cluster of differentiation 8(CD8+)were tested by flowcytometry;plasma contents of the indices of en?dothelin(ET),thromboxane B2(TBX2),6-keto-prostaglandin F1α(PGF1α)were measured with radioimmunoassay; and nitric oxide(NO)levels were detected;then the test results were compared between the groups.Results The levels of CD3+in diabetic food gangrene patients were significantly lower than control(P＜0.01),and the lev?els of CD4+∕CD8+,ET,NO and TXB2∕PGF1α were significantly higher than those in control respectively(P＜0.05, P＜0.05,P＜0.01,P＜0.01).ConclusionDiabetic foot gangrene patients have impaired immune function with endodermis-platelet dysfunction,which is one of the substantial foundations of the pathogenesis of qi-insufficien?cy and blood-stasis in diabetic foot.

diabetic foot gangrene,Qi-insufficiency and blood-stasis,immune function,endodermic-plate?let function

R587.2

A

1007-6948(2010)04-0406-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.004

上海市科委科技攻關(guān)項(xiàng)目（05-4119560）；上海高校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)

（第二期，中醫(yī)防治皮膚?。╉?xiàng)目資助

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科(上海200032)

闕華發(fā),Tel:021-64385700-3715，E-mail:huafaque@126.com