項(xiàng)鶴彬，朱立鋒，顧柯軍，葉陳波，陳幼青

全胃切除術(shù)后的兩種消化道重建方式

項(xiàng)鶴彬，朱立鋒，顧柯軍，葉陳波，陳幼青

目的：探討全胃切除術(shù)后較為合理的消化道重建術(shù)式。方法：對(duì)2001年6月—2008年6月所施行的全胃切除術(shù)采用保留幽門空腸間置術(shù)和食管空腸Orr式Roux-en-y吻合術(shù)兩種消化道重建術(shù)式，對(duì)其術(shù)后12個(gè)月無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的96例患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況（體重、消化道癥狀及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)）觀察對(duì)比。結(jié)果：術(shù)后12個(gè)月隨訪,兩組間營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)明顯差異（P＞0.05﹚，保留幽門空腸間置重建組較空腸食管Roux-en-y吻合術(shù)組傾倒綜合癥和返流性食管炎發(fā)生率更低。結(jié)論：保留幽門空腸間置重建術(shù)可作為早、中期上半部胃癌全胃切除術(shù)后重建時(shí)的優(yōu)先術(shù)式，食管空腸Roux-en-y吻合術(shù)可作為全胃切除術(shù)后不能行保留幽門空腸間置重建術(shù)的有效補(bǔ)充。

胃癌；全胃切除；保留幽門空腸間置重建術(shù)；食管空腸Roux-en-y吻合術(shù)

胃上部惡性腫瘤的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，既往多采用近半胃切除，由于術(shù)后可出現(xiàn)胃癱、返流性食管炎、吻合口狹窄等諸多并發(fā)癥，已逐漸被全胃切除所取代[1]。為探索全胃切除術(shù)后的消化道重建術(shù)式，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，我們于2001年6月將保留幽門的空腸間置術(shù)應(yīng)用于上半部胃癌行全胃切除術(shù)后的消化道重建，并與食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組96例，男73例，女23例；年齡46～78歲，中位年齡（62.5±5.5）歲。腫瘤位置：胃底賁門區(qū)42例，胃體區(qū)34例，胃竇胃體區(qū)20例。組織學(xué)類型：高分化腺癌12例，中分化腺癌39例，中—低分化腺癌36例，低分化腺癌9例。UICC腫瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期32例，Ⅲ期36例，Ⅳ期13例。按所采用的術(shù)式不同分為2組，其中45例為保留幽門的空腸間置消化道重建，51例為食管空腸Roux-en-Y吻合。2組間腫瘤分期差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方式全胃切除術(shù)本組98例全部為進(jìn)腹入路，胃癌根治為R0切除D2淋巴結(jié)清掃，上下切緣確保無(wú)腫瘤殘留（常規(guī)行快速病理檢查）。行保留幽門空腸間置重建者，在清掃1、2、3、4、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)的同時(shí)，沿胃右及胃網(wǎng)膜右血管清掃5、6組淋巴結(jié)，確保胃竇部血液供應(yīng)，距幽門環(huán)上方3.5～4.0 cm處橫斷殘胃。行食管空腸Roux-en-Y吻合者，于十二指腸上段橫斷并關(guān)閉。對(duì)相鄰臟器侵犯或第10組淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移者，行聯(lián)合臟器切除，其中行合并脾胰尾切除8例，合并脾切除4例，合并部分橫結(jié)腸切除2例。

表1 2種消化道重建術(shù)式的臨床分期(n，%)

消化道重建：本組51例采用保留幽門的空腸間置重建術(shù)，在全胃切除及相應(yīng)淋巴結(jié)清掃基礎(chǔ)上，在屈氏韌帶下方10～15 cm處(根據(jù)空腸系膜血管分布情況)切斷空腸，將橫結(jié)腸系膜戳孔，由此將遠(yuǎn)端空腸段拉向上方。用國(guó)產(chǎn)26型彎管狀吻合器行食管空腸端側(cè)吻合，再關(guān)閉空腸殘端，距食管空腸吻合口下方15～20 cm處行胃竇大彎側(cè)與空腸端側(cè)吻合，吻合口大小約3 cm左右。在近側(cè)空腸斷端平面與遠(yuǎn)側(cè)空腸行端側(cè)吻合，在胃空腸吻合吻合口下方0.5 cm處用閉合器完全封閉空腸，促使經(jīng)間置空腸的食物全部進(jìn)入殘胃和十二指腸。45例采用Orr式空腸食管Rou-en-Y吻合術(shù)，同上法行食管空腸吻合，近側(cè)空腸斷端與遠(yuǎn)側(cè)空腸作Y形端側(cè)吻合，二吻合口間距離40～45 cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法率的差異顯著性用χ2檢驗(yàn)（當(dāng)樣本數(shù)目小于5時(shí)采用最小確切概率法比較）；計(jì)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后12個(gè)月對(duì)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的96例患者進(jìn)行隨訪，觀察其體重、飲食情況、消化道癥狀及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)并進(jìn)行比較分析。96例體重較術(shù)前平均下降（7.5± 2.5）kg;平均飲食量每次在250～350 mL；傾倒綜合癥12例，返流性食管炎11例，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2種術(shù)式術(shù)后12個(gè)月飲食狀況及消化道癥狀的比較（n，%）

在飲食量上單餐＞300 mL病例，保留幽門空腸間置組較Roux-en-Y吻合術(shù)明顯為多，但兩組間差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；傾倒綜合癥和返流性食管炎在食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)組發(fā)生例數(shù)明顯增加，兩組間比較差異有顯著性（P＜0.01）。

術(shù)后12個(gè)月兩組間營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（包括血紅蛋白、總蛋白及白蛋白）見(jiàn)表3。兩組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 2種術(shù)式術(shù)后12個(gè)月血漿蛋白變化（g/L±s）

表3 2種術(shù)式術(shù)后12個(gè)月血漿蛋白變化（g/L±s）

n保留幽門空腸間置術(shù)Roux-en-Y吻合術(shù)51血紅蛋白113.54±11.83總蛋白68.54±3.58白蛋白39.85±3.46 45112.23±12.0467.58±4.9339.44±3.11

3 討論

全胃切除術(shù)后的消化道重建，在理論上應(yīng)符合如下原則：⑴保持十二指腸通路的連續(xù)性；⑵形成食物貯袋功能；⑶能夠防止傾倒綜合癥、返流性食管炎等消化道癥狀的發(fā)生；⑷貯袋內(nèi)的食物能夠向小腸呈梯度排空。為滿足上述重建要求，學(xué)者們不斷探索并創(chuàng)新各種術(shù)式，以提高患者的生活質(zhì)量。

保留幽門空腸間置重建術(shù)，可使食物按正常通路流經(jīng)十二指腸，并產(chǎn)生食物對(duì)十二指腸黏膜及神經(jīng)的刺激作用，促使其分泌膽囊收縮素和胃泌素，使得血漿中的消化道激素水平及消化液的分泌量明顯優(yōu)于食物不經(jīng)過(guò)十二指腸的食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，使腸道的電生理、內(nèi)分泌及蠕動(dòng)功能得以維持，并維持了腸道的堿性環(huán)境，抑制腸道細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，使術(shù)后飽食感和饑餓感恢復(fù)到正常狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為，食物經(jīng)十二指腸徑路有利于患者早期營(yíng)養(yǎng)狀況的改善以及鐵的吸收[2]。幽門竇部的部分保留，形成了足夠的食物貯袋功能，有利于體重和營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)；幽門括約肌的存在，使食物能夠呈梯度排空，減少了傾倒綜合癥的發(fā)生，同時(shí)也使返流性食管炎的發(fā)生幾率明顯減少。因此，保留幽門的空腸間置重建術(shù)在理論上基本符合上述的重建原則，是一種較為合理的重建術(shù)式。

保留幽門的空腸間置術(shù)在保留幽門的同時(shí)，必須保證胃右和胃網(wǎng)膜右血管的完整，才能避免胃瘺的發(fā)生。同時(shí)必須保證腫瘤的安全切緣。因此其應(yīng)用有一定的局限性，主要適用于5、6組淋巴結(jié)無(wú)明顯轉(zhuǎn)移或者無(wú)明顯結(jié)外侵潤(rùn)的I、II、部分III期胃底賁門癌及I、II期胃體癌，并且必須保證腫瘤下切緣＞5.0 cm。不適合行幽門保留的全胃切除術(shù)后重建，可采用Orr式空腸食管Rou-en-Y吻合術(shù)。

本組通過(guò)兩種術(shù)式的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)在無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的全胃切除消化道重建并隨訪12個(gè)月的患者中，其術(shù)后體重、飲食量及營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)上兩組間并無(wú)明顯差異（P＞0.05），但在消化道并發(fā)癥返流性食管炎和傾倒綜合癥的發(fā)生率上存在著明顯的差異(P＜0.01），保留幽門的空腸間置重建術(shù)明顯優(yōu)于Orr式食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，尤其在傾倒綜合癥的發(fā)生上更具優(yōu)勢(shì)，可作為早中期賁門胃底癌及早期胃體癌的首選術(shù)式，而Orr式食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可用于全胃切除術(shù)后不能行保留幽門的空腸間置重建術(shù)的補(bǔ)充。

[1]項(xiàng)鶴彬，趙志軍，陳劍鋒，等.全胃切除術(shù)后消化道重建118例分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（3）：218.

[2]湯睿.胃癌全胃切除消化重建術(shù)式臨床研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·消化系疾病分冊(cè)，2005，25（3）：145.

（收稿：2009-12-06修回：2010-03-10）

（責(zé)任編輯孔棣）

Comparative Study on Two Procedures of Digestive Reconstruction after Total Gastrectomy

Xiang He?bin,Zhu Lifeng,Gu Kejun,et al.Department of Tumor Surgery,Shangyu Traditional Chinese Medicine,Hospi?tal of Shangyu,Zhejiang Province(312300),China

ObjectiveTo investigate the rational digestive reconstruction after total gastrectomy for gastric malignancy.MethodsTwo procedures of digestive reconstruction were performed after total gastrectomy in 96 cases with gastric carcinoma.The two procedures were pylorus ring preserving jejunal interposition and Orr Roux-en-Y type digestive tract reconstruction.The body weight,digestive tract symptoms,nutritional status in 1 year after operation were comparedResultsWhile in postoperative one year follow-up,no difference was found between the nutritional status of the two groups for patients without recurrence(P＜0.05).The pylorus ring preserving jejunal interposition had an advantage of anti-esophageal reflux and less occurrence of dumping syn?drome(P＜0.05).ConclusionThe pylorus ring preserving jejunal interposition is rational digestive reconstruc?tion after total gatrectomy for early and mid-upper gastric malignancy and the Orr Roux-en-Y type digestive tract reconstruction is an effective supplement in case the pylorus ring preserving jejunal interposition is impossi?ble to be performed.

gastric malignancy,total gastrectomy.Pylorus ring preserving jejunal interposition,Orr Roux-en-Y type digestive tract reconstruction

R735.2

A

1007-6948(2010)04-0424-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.010

浙江省上虞市中醫(yī)院腫瘤外科（上虞312300）

項(xiàng)鶴彬，Tel：0575-82270626，E-mail:xiangxhb@126.com