魯葆春，任培土

登樓梯耐力試驗(yàn)在術(shù)前評(píng)估80歲以上膽道病人心肺功能的作用

魯葆春，任培土

目的：評(píng)價(jià)登樓梯耐力試驗(yàn)在術(shù)前評(píng)估80歲以上膽道病人心肺功能的作用。方法：對(duì)126例80歲以上膽道疾病患者術(shù)前采用登樓梯耐力試驗(yàn)測(cè)定，分析登樓梯耐力試驗(yàn)與術(shù)后心肺并發(fā)癥的關(guān)系，并對(duì)這些患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：80歲以上膽道病人登樓梯耐力試驗(yàn)高度與術(shù)后發(fā)生心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)一致，具有顯著性差異。結(jié)論：登樓梯耐力試驗(yàn)測(cè)定和調(diào)查是術(shù)前評(píng)估80歲以上膽道病人心肺功能和死亡風(fēng)險(xiǎn)的一種有效而簡(jiǎn)單易行的方法。

膽道疾??；心肺功能；登樓梯耐力試驗(yàn)；高齡

隨著世界人口的老齡化，高齡膽道疾病患者發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。鑒于其除高齡本身的風(fēng)險(xiǎn)外，還存在著手術(shù)和潛在疾病的風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯增高。因此，術(shù)前確切地評(píng)估心肺功能儲(chǔ)備能力80歲以上膽道疾病患者顯得尤為重要。2002年1月—2007年1月，我們根據(jù)高齡膽道病人的生理特性和發(fā)病特點(diǎn)將登樓梯試驗(yàn)改變?yōu)榈菢翘菽土υ囼?yàn)，用于評(píng)估高齡膽道病人圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組227例中男89例，女138例；年齡80～96歲，平均（83.15±2.18）歲。手術(shù)組126例，男54例，女72例。年齡80～95歲，平均（81.25± 2.31）歲。非手術(shù)組101例，男41例，女60例。年齡80～96歲，平均（83.25±2.11）歲。發(fā)病至就診時(shí)間最短為2 h，最長(zhǎng)為4 d，平均(36.24±7.45)h。急診入院162例。診斷為急性膽囊炎膽石90例，合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓和膽囊周圍積液47例；膽總管結(jié)石伴感染96例；合并梗阻性化膿性膽管炎17例；膽源性胰腺炎16例；膽囊息肉合并感染8例；膽囊癌伴感染11例；高位膽管癌并發(fā)梗阻3例；膽囊壞疽穿孔2例；膽總管、膽囊十二指腸瘺1例。

1.2 伴隨疾病本組227例中，有明確伴隨1～4種不同類型的合并癥者246例，伴隨病發(fā)生率108.4%。手術(shù)組的伴隨疾病率為78.6%，非手術(shù)組的伴隨疾病率為145.5%。其伴隨疾病有前列腺肥大、胃潰瘍、白內(nèi)障、貧血、低血鉀、直結(jié)腸癌、肺癌、肝癌、胰腺癌等，共56例。手術(shù)組126例中曾接受過各種手術(shù)47例，其中膽囊、膽道手術(shù)史25例。伴隨疾病的類型和分布見表1。

表1 227例伴隨主要疾病的類型和分布

1.3 心、肺功能檢查手術(shù)組126例心功能檢查（包括EF測(cè)定），其中發(fā)現(xiàn)23例心電圖異常，其主要是竇性心律不齊，其次有竇性心動(dòng)過緩、房性或室性早博、Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、ST段下降、T波倒置與低平等。對(duì)126例病人圍術(shù)期均作左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量占預(yù)測(cè)值百分比（FVC%）、FEV1/FVC測(cè)定，見表2。肺部檢查提示肺部病變13例，以肺部紋理增粗，肺氣腫為主，部分病人伴有肺炎。

1.4 登樓梯耐力試驗(yàn)根據(jù)高齡膽道疾病患者的生理特性和發(fā)病特點(diǎn)將登樓梯試驗(yàn)改變?yōu)榈菢翘菽土υ囼?yàn)。分為測(cè)驗(yàn)和調(diào)查二種方法。測(cè)定在入院時(shí)進(jìn)行，患者由1～2名醫(yī)護(hù)人員陪同，告知患者以自己體力合適的速度登樓梯，到達(dá)盡可能的高度。當(dāng)自覺明顯胸悶、氣促、心悸或醫(yī)護(hù)人員測(cè)得心率比登樓梯前的心率增快或減慢20次/min、同時(shí)出現(xiàn)心律不齊（房性早博或室性早博）、呼吸次數(shù)增加時(shí)停止，不鼓勵(lì)患者繼續(xù)耐力測(cè)驗(yàn)。調(diào)查：主要調(diào)查患者發(fā)病前不借助任何工具“一口氣”能登上幾層樓高，自覺無(wú)胸悶、氣促、心悸等癥狀。測(cè)驗(yàn)和調(diào)查的結(jié)果記錄下每位患者所達(dá)到的高度和時(shí)間。手術(shù)組126例其中登樓梯耐力試驗(yàn)調(diào)查64例，登梯62例，高度取整數(shù)，分別從4～12 m。23例異常心電圖分布于≤5 m高度者3例，5～8 m高度者10例，8～11 m高度者7例，＞11米高度者3例。非手術(shù)組由于全身情況差而未行登樓梯耐力試驗(yàn)。

1.5 治療227例中126例行手術(shù)治療，其中急診手術(shù)48例，擇期手術(shù)78例。其余101例因心肺功能及全身情況較差，及家屬不愿手術(shù)而行非手術(shù)治療（正規(guī)抗炎及解痙對(duì)癥治療）。急診行腹腔鏡膽囊切除（LC）23例，其中放置腹腔引流管引流者9例。開腹膽道手術(shù)24例，單純膽囊切除手術(shù)7例，膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流術(shù)15例，加胰包膜切開引流術(shù)2例，ERCP、EST、取石術(shù)1例。擇期LC 22例，其中放置腹腔引流管引流者3例。開腹膽道手術(shù)53例，行單純膽囊切除手術(shù)11例，行膽囊癌根治2例，膽囊癌姑息切除術(shù)9例，膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)5例，膽總管切開取石、T型管引流術(shù)25例，膽總管、膽囊十二指腸瘺行膽囊切除、十二指腸修補(bǔ)、膽總管取石、T管引流術(shù)1列，EST、取石術(shù)1例，ERCP后放置金屬網(wǎng)支架2例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以±s)表示，對(duì)登樓梯試驗(yàn)高度與術(shù)后心肺并發(fā)癥各組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

126 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥41例,發(fā)生率32.54%。116例治愈，8例死亡（6.35%），2例死于感染性休克，4例呼吸功能衰竭，2例死于心、肺功能衰竭。其中發(fā)生心肺并發(fā)癥27例,占65.85%,依次為心律失常13例，肺炎11例，支氣管哮喘發(fā)作2例，麻醉后呼吸衰竭1例。

登樓梯耐力試驗(yàn)高度與術(shù)后發(fā)生心肺并發(fā)癥的關(guān)系見表2。

采用Ridit分析，以合計(jì)數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)組,計(jì)算各組R值,求得各高度組平均值（R）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生值95%可信區(qū)間,結(jié)果見表3。

表2 登樓梯耐力試驗(yàn)高度與術(shù)后發(fā)生心肺并發(fā)癥的關(guān)系（例）

表3 各高度組平均值(R)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生值95%可信區(qū)間

各組R經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2值=10.18，P＜0.05，表明各組間心肺并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著差異。此外，由表3可見，登樓梯耐力試驗(yàn)高度≤5組其值95%可信區(qū)間與標(biāo)準(zhǔn)組不重疊，且值＞0.5，表明該組心肺并發(fā)癥顯著高于平均水平。且隨著登樓梯耐力試驗(yàn)高度遞增，各組值遞減，表明登樓梯耐力試驗(yàn)高度高者術(shù)后心肺并發(fā)癥低于登樓梯耐力試驗(yàn)高度低者。

3 討論

高齡人膽道的病理生理特點(diǎn)是膽囊排空能力下降，肝臟膽固醇代謝的能力以及排泄膽汁酸的能力降低，導(dǎo)致膽道結(jié)石的發(fā)生率上升。國(guó)外80歲以上高齡患者膽道結(jié)石高達(dá)31%～40%，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率約為27.5%。高齡膽道病人除病理生理特點(diǎn)以外，還存在著多種伴隨疾病,尤其是心肺疾病，非手術(shù)治療病死率也高。因?yàn)楦啐g病人循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能儲(chǔ)備的下降，術(shù)后易發(fā)生心肺并發(fā)癥，而術(shù)前登樓梯耐力試驗(yàn)則是一種合理評(píng)價(jià)患者的心肺功能儲(chǔ)備和代償能力的方法。已有研究證實(shí)[1]最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)患者氧氣傳輸系統(tǒng)的病理生理異常。術(shù)前進(jìn)行登樓梯耐力試驗(yàn)測(cè)定和充分合理的圍術(shù)期的處理，有助于正確選擇手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后心肺并發(fā)癥的預(yù)防。

目前80歲以上高齡膽道病人的診治已得到醫(yī)學(xué)界的重視，研究高齡膽道病人的病理生理特點(diǎn)和耐力試驗(yàn)測(cè)定對(duì)診斷、治療都有重要意義。高齡病人本身存在著器官功能衰退和老化，代謝能力減退，免疫力低下，對(duì)疾病及手術(shù)的反應(yīng)和耐受力下降，抗感染能力也明顯下降。高齡病人反應(yīng)遲鈍，對(duì)炎癥的應(yīng)激能力差，對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感。所以癥狀、體征均不明顯，臨床表現(xiàn)往往與實(shí)際病變不一致，局部腹肌緊張，壓痛、反跳痛不如年輕人明顯。本組3例膽囊頸管結(jié)石嵌頓使膽囊腫大壞死穿孔，但腹部局部體狀甚微。高齡膽道疾病的病人并存病比率較高。大多數(shù)老年人由于衰老多器官功能減低以及部分人患有高血壓、糖尿病、心臟疾患等，使得手術(shù)危險(xiǎn)性明顯增大[2]。有人發(fā)現(xiàn)，老年人手術(shù)并發(fā)癥及病死率是其他年齡組的2～4倍。本試驗(yàn)中手術(shù)組伴隨疾病為78.57%（99/126），常常并存一種疾病到多種疾病，最常見的是心血管疾病和肺部疾病，約54.76%（69/126），其次是糖尿病。高齡膽道疾病多數(shù)需要外科手術(shù)治療，這些并存病的存在增加了圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在圍手術(shù)期時(shí)盡力糾正和做好預(yù)防工作。高齡膽道病人起病急，本組227例膽道病人大多數(shù)發(fā)病急驟，病情變化快，臨床表現(xiàn)及癥狀不一，急診就診率為71.4%。急診病人中多合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液、膽總管結(jié)石伴急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎，不少病人有急診手術(shù)指征。

高齡膽道病人存在著年齡和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論急診手術(shù)、擇期手術(shù)或非手術(shù)治療，必須全面了解病人全身情況和主要疾病情況及其對(duì)全身的影響，做好必要的術(shù)前檢查和登樓梯耐力試驗(yàn)測(cè)定。首先，糾正水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡的紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及糾正低蛋白血癥，控制血糖巳成為圍手術(shù)期處理的重要內(nèi)容。對(duì)心肺疾病異常者，可根據(jù)病人個(gè)體情況區(qū)別處理。如高血壓病者給予控制性降壓治療，要求術(shù)前血壓降至140/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa)左右；對(duì)合并冠心病者，術(shù)前改善心肌供血，提高心功能；房室傳導(dǎo)阻滯或合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，術(shù)前安裝起博器，減少術(shù)后心肺并發(fā)癥[3]。本組有4例術(shù)前放置心臟起搏器。同時(shí)積極控制肺部感染，術(shù)前1～2周禁煙，減少痰液分泌，應(yīng)用氣道擴(kuò)張劑，短期內(nèi)可適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，主要是腹式呼吸、阻力呼吸。伴高血糖的病人，要求采用胰島素控制血糖在8 mmol/L以下。此外，對(duì)膽道感染的病人常規(guī)采用廣譜抗生素和解痙、止痛治療，術(shù)后根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇敏感藥物。由于病人的病理生理特點(diǎn)及合并病多的特點(diǎn)，急性膽囊炎膽石癥的治療方針是早期手術(shù)，這個(gè)方針也適用于老年人，在控制并存病的同時(shí)及時(shí)手術(shù)，這對(duì)老年膽道病人的預(yù)后是有益的。本組48例早期急診手術(shù)治療無(wú)1例死亡。根據(jù)登樓梯耐力試驗(yàn)測(cè)定和調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)評(píng)定高齡病人的機(jī)體功能，以及患者及家屬的主觀思想，本組從179例中選定有擇期手術(shù)指征的膽道疾病病人78例，根據(jù)疾病分別采取了各種術(shù)式，取得了較為滿意療效。尤其是45例采用LC技術(shù)，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。對(duì)80歲以上病人提倡微創(chuàng)外科手術(shù)治療，既保證療效，又降低了心肺并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[4]。

在本次研究中，經(jīng)多方面因素分析，說明登樓梯耐力試驗(yàn)所達(dá)到的高度是評(píng)估預(yù)測(cè)高齡膽道病人術(shù)后心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一。126例登樓梯耐力試驗(yàn)證實(shí)，23例術(shù)前心電圖檢查異常與心肺功能儲(chǔ)備能力不一致。登樓梯耐力試驗(yàn)證實(shí)，本組到達(dá)高度越高，心肺并發(fā)癥越少。隨著高度的下降，出現(xiàn)心肺并發(fā)癥的比率和死亡率逐漸升高。如高度（H）≤5 m心肺并發(fā)癥的發(fā)生率為70%，死亡率為50%，并且差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。登樓梯耐力試驗(yàn)也證實(shí)，最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以出現(xiàn)患者氧氣傳輸系統(tǒng)的病理生理異常。登樓梯耐力試驗(yàn)對(duì)臨床上選擇80歲以上膽道疾病病人的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式都具有一定的指導(dǎo)性意義，尤其是本組45例急性膽囊炎膽石癥實(shí)施LC取得非常滿意療效。

綜上所述，我們認(rèn)為：登樓梯耐力試驗(yàn)是評(píng)估、預(yù)測(cè)高齡膽道疾病患者圍術(shù)期心肺功能的一種有效的、簡(jiǎn)單易行的方法，能了解80歲以上膽道疾病病人心肺功能儲(chǔ)備的狀況，有利指導(dǎo)選擇手術(shù)指征、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間。尤其對(duì)沒有相關(guān)設(shè)備的醫(yī)院可作為圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的參考指標(biāo)。

[1]馬良赟，伍碩允，葉敏，等.登樓梯試驗(yàn)在預(yù)測(cè)老年肺癌患者術(shù)后心肺心肺并發(fā)癥中的作用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（9）：24.

[2]Lyass S,Perry Y,Venturero M,et al.Laparoscopic cholecystecto?my:what does affect the outcome?A retrospective multifactori?al regression analysis[J].Surg Endosc,2000,14（7:）:661.

[3]楊杰孚，佟佳賓，王志蕾,等.80歲以上老年人心臟起搏器植入術(shù)及頭號(hào)少心肺并發(fā)癥的對(duì)策[J].中華老年雜志，2006，25（8）：585.

[4]黎介壽.腹腔鏡手術(shù)生理功能的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2（1）：1.

（收稿：2009-11-10修回：2010-04-26）

（責(zé)任編輯孔棣）

·作者須知·

本刊根據(jù)國(guó)家《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》規(guī)定：樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫斜體x；標(biāo)注差用英文小寫斜體s，標(biāo)準(zhǔn)誤差用英文小寫s加下角即；t檢驗(yàn)用英文小寫斜體t；F檢驗(yàn)用英文大寫斜體F；卡方檢驗(yàn)用希文小寫χ2；相關(guān)系數(shù)用英文小寫斜體r；自由度用希文小寫斜體υ（紐）；概率用英文大寫斜體P；樣本數(shù)用英文小寫斜體n。

Role of Stair-climbing Test in Preoperative Prediction of Cardiopulmonary Functions in Elder Patients with Biliary Diseases

Lu Baochun,Ren PeituDepartment of Biliary Surgery,Shaoxing Hospital,Zhejiang Province,Shaoxing(312000),China

ObjectiveTo assess the role of stair-climbing test in predicting preoperative cardiopulmonary functions in elderly patients with biliary diseases.MethodsOne hundred and 26 patients(aged 80 and over) with biliary diseases who underwent operations were reviewed retrospectively.All patients had performed preoperative stair-climbing test.The relationship of stair-climbing test and postoperative cardiopulmonary complications were analyzed.ResultsThe height of stair-climbing test is a significant independent predictors of postoperative cardiopulmonary complications.ConclusionA stair climbing test is an effective and simple methodinevaluatingthecardiopulmonaryfunctionandpredictingpost-operativecardiopulmonary complications in elderly patients with biliary diseases.

biliary tract disease,cardiopulmonary function,stair-climbingtest,elderly

R657.4

A

1007-6948(2010)04-0426-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.011

浙江省紹興市人民醫(yī)院肝膽外科（紹興312000）

魯葆春，Tel：13002638081,E-mail:lbc111@yeah.net