馬 望

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南鄭州 450052）

在惡性淋巴瘤臨床教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維和個體化治療觀念的意義

馬 望

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南鄭州 450052）

淋巴瘤;循證醫(yī)學(xué);個體化治療;教學(xué)

當代以大量臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)取代了過去的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)和個體化治療是既對立又統(tǒng)一的。循證醫(yī)學(xué)是個體化治療的基礎(chǔ)和理論依據(jù)，個體化治療是循證醫(yī)學(xué)在實際情況下的具體運用。在惡性淋巴瘤的臨床教學(xué)中應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式和個體化治療的觀念，現(xiàn)論述如下。

惡性淋巴瘤約占全部惡性腫瘤疾病的5%，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病率明顯升高［1］。目前對惡性腫瘤的診斷和治療已經(jīng)從過去憑借醫(yī)生的臨床經(jīng)驗診治轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine，EBM）模式。循證醫(yī)學(xué)是根據(jù)大量的臨床證據(jù)，在多個大型臨床觀察對比試驗結(jié)果的基礎(chǔ)上，建立的針對某一疾病公認的最佳診斷標準和治療方案。因此，在淋巴瘤臨床教學(xué)中要注意培養(yǎng)學(xué)生樹立循證醫(yī)學(xué)的思維方式，即淋巴瘤的診斷要有診斷依據(jù)，不能根據(jù)個別臨床表現(xiàn)主觀判斷;淋巴瘤的治療也要有依據(jù)，如NCCN淋巴瘤診治指南等，不能自己隨心所欲地制定治療方案。

沒有正確的診斷就不可能有正確的治療。一個完整而正規(guī)的淋巴瘤臨床診斷應(yīng)當包括病理類型、疾病分期和侵犯部位等。例如套細胞型非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期(侵犯縱隔和腹股溝）。在淋巴瘤的分類中，對霍奇金淋巴瘤的分類，學(xué)生相對較容易掌握，可分為結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤和典型的霍奇金淋巴瘤兩大類。典型的霍奇金淋巴瘤又可分為結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細胞型、混合細胞型和淋巴細胞衰減型。而非霍奇金淋巴瘤的分類，一直是淋巴瘤教學(xué)中的難點，WHO非霍奇金淋巴瘤最新分類非常復(fù)雜，B細胞來源腫瘤和T/NK細胞來源腫瘤加起來有30多個病理類型。學(xué)生沒有臨床經(jīng)歷，學(xué)習(xí)起來非常困難。因此應(yīng)在臨床教學(xué)中通過實際病例時常指導(dǎo)學(xué)生對非霍奇金淋巴瘤的分類進行復(fù)習(xí)，加深印象。學(xué)生每見到一位患者，都會對該患者所屬的病理類型有一定的認識?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行”，學(xué)生只有通過臨床實際觀察和診治才能夠加深對各種類型淋巴瘤的認識。

淋巴瘤的確診一般應(yīng)該有病理學(xué)證據(jù)，不能憑經(jīng)驗判斷或猜測。診斷的規(guī)范化是治療規(guī)范化的基礎(chǔ)。培養(yǎng)學(xué)生淋巴瘤的規(guī)范化治療，首先要引導(dǎo)學(xué)生作出正確規(guī)范的診斷。對于一名就診患者，可以先讓學(xué)生詢問病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)思考下一步如何處理，做哪些檢查，然后讓學(xué)生根據(jù)檢查結(jié)果作出完整的診斷，并逐條列出診斷依據(jù)，最后老師再給予評論和總結(jié)。這樣就在實踐中培養(yǎng)了學(xué)生正確診斷的能力和循證醫(yī)學(xué)的思維方式。

淋巴瘤是目前治療效果最好的惡性腫瘤，已經(jīng)有了一系列療效較滿意的化療方案。如霍奇金淋巴瘤的ABVD方案或MOPP方案，大量臨床證據(jù)已經(jīng)證實了很好的療效，因此不應(yīng)在治療中隨意更改藥物，以免影響患者療效。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的標準治療方案也有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握。

循證醫(yī)學(xué)是取患者的共通性部分，重視臨床試驗的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，這樣就不可避免的忽視了個體差異。因為即使患者是一樣的病理類型和臨床分期，但其環(huán)境因素、遺傳因素、身體狀況和經(jīng)濟條件均有不同程度的差異，要根據(jù)每個患者的具體情況，選擇最適宜該患者的治療方案。這就是個體化治療。

個體化治療和循證醫(yī)學(xué)是相輔相成，不可分割的。循證醫(yī)學(xué)是個體化治療的基礎(chǔ)，并為個體化治療提供理論指導(dǎo);個體化治療是循證醫(yī)學(xué)在實際情況下的具體應(yīng)用，是整體理論與具體實際相結(jié)合的表現(xiàn)。對于個體化治療學(xué)生較難掌握，在臨床教學(xué)中應(yīng)注意以下幾點:

1 強調(diào)循證醫(yī)學(xué)的觀點

個體化治療要有循證醫(yī)學(xué)做為依據(jù)，沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)而空談個體化治療是沒有意義的。例如合并有心臟疾病的霍奇金淋巴瘤患者，常用的ABVD方案中阿霉素具有心臟毒性不宜選用，但可以選擇MOPP方案。MOPP方案的選擇不是隨意的，也是根據(jù)NCCN淋巴瘤診治指南，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)選擇的方案。這就是循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的個體化治療。再如，彌漫大B細胞型非霍奇金淋巴瘤患者，CHOP方案聯(lián)合美羅華靶向治療是公認的標準方案。但美羅華價格昂貴，一些經(jīng)濟困難的患者沒有經(jīng)濟能力使用，因此只好單用CHOP方案化療。這同樣是循證醫(yī)學(xué)在實際情況下的具體運用。

2 樹立綜合治療觀念

綜合治療是根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍，有計劃合理的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度的提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。惡性腫瘤的治療應(yīng)采用包括手術(shù)、化療、放療、生物治療和中醫(yī)治療等多種手段的綜合治療已經(jīng)成為共識。惡性淋巴瘤是全身性疾病以化療為主，但也離不開放療、手術(shù)等其它治療。對于臨床Ⅰ期和Ⅱ期淋巴瘤患者，放療也是主要治療手段之一。胃腸道淋巴瘤尤其是引起梗阻時，手術(shù)切除解除梗阻是正確的選擇。單克隆抗體美羅華靶向治療的應(yīng)用大幅度提高了CD20陽性的濾泡性非霍奇金淋巴瘤的療效。而合理使用中藥可以減輕化療引起的毒副反應(yīng)，增強身體抵抗能力?？傊R床教學(xué)過程中，應(yīng)使學(xué)生樹立淋巴瘤綜合治療意識，對學(xué)生建立正確的臨床思維有積極作用。

3 案例教學(xué)法的應(yīng)用

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，在臨床實踐中，學(xué)生的思維判斷隨著感性和理性認識的過程逐步積累形成。案例教學(xué)法對學(xué)生淋巴瘤臨床診治能力的培養(yǎng)非常實用。案例是臨床的實際病例，對學(xué)生具有趣味性、真實性、知識性和啟發(fā)性，可彌補理論教材的單純理論教學(xué)的局限性，也有利于學(xué)生知行合一。

案例教學(xué)首先要選擇合適的臨床病例，盡量選擇能夠反應(yīng)淋巴瘤教學(xué)重點、難點及近期常見的病理類型。首先告訴學(xué)生患者的主要痛苦和病情進展情況，然后讓學(xué)生自行分析，進入到醫(yī)生的角色，組織學(xué)生集體討論患者需要進行那些檢查，如何明確診斷，進而參考NCCN淋巴瘤診治指南中的指導(dǎo)意見討論如何治療。討論辯論的過程中，應(yīng)把主角讓給學(xué)生，老師擔任配角，對學(xué)生予以提示和啟發(fā)，引導(dǎo)討論圍繞著病例進行。最后，教師進行總結(jié)歸納，總結(jié)學(xué)生討論過程中存在的問題和注意事項，闡述針對該患者正確的診療思路。

4 增強服務(wù)意識

目前醫(yī)學(xué)正在從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會”模式轉(zhuǎn)變［4］，因為醫(yī)學(xué)服務(wù)的對象是生活在社會中的人，有感情、有不同的心理狀態(tài)和不同的社會地位。這就要求醫(yī)生針對每一位淋巴瘤患者提供不同的心理治療和語言溝通?；颊叩弥紣盒粤馨土龊?，心理遭受打擊，多數(shù)患者有悲觀、絕望的情緒。醫(yī)生應(yīng)該及時與患者溝通，取得患者的信任，告訴患者淋巴瘤是治療效果較好的疾病，不少患者還可以治愈，使其重新燃起生命的希望。要從生活等各方面關(guān)心患者，幫助其解決困難，使患者感受到溫暖。

在臨床教學(xué)中，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生主動與患者交流，學(xué)會與患者溝通的技巧。培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心患者、愛護患者、服務(wù)患者的意識。學(xué)生由于臨床知識少、擔心說錯話或不好意思等原因不敢主動與患者交流，老師應(yīng)該鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生，使他們在一次次與患者的交流中增長信心，掌握技巧。

［1］ 劉復(fù)生，楊谷晨，劉艷輝，等.非何杰金淋巴瘤的組織學(xué)類型與預(yù)后的關(guān)系(443例臨床病理分析）［J］.中國放射腫瘤學(xué)，1988，2(2）:11－14.

［2］ 蘇文，王毓鑾.非霍奇金淋巴瘤的流行病學(xué)［J］.白血病，1997，6(2）:110－112.

［3］ 孫曾一.惡性淋巴瘤的流行病學(xué)［J］.實用腫瘤雜志，1989，4(4）:204－205.

［4］ 陳進，李靜，李幼平.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)—高等醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育實踐［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2003，3(4）:273 －276.

R730.263

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1673－5412(2010）04－0358－02

馬望(1977－），男，博士，講師，主要從事惡性腫瘤的綜合治療。E-mail:doctormawang@yahoo.com.cn

2010－07－20）