苑 成,鄧 江,黃文良,董志軍,佘榮峰

(遵義市第一人民醫(yī)院 骨一科，貴州 遵義563000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種成熟而有效的解決髖部疾病方法經(jīng)歷40余年的發(fā)展，目前已在臨床上得到廣泛運(yùn)用。傳統(tǒng)的后外側(cè)手術(shù)入路通常為18～25cm,盡管暴露充分，操作方便，手術(shù)視野良好,但也同時(shí)導(dǎo)致患者手術(shù)時(shí)間長，軟組織損傷重，失血較多和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長等缺點(diǎn)。我院從2003年初開始應(yīng)用后外側(cè)小切口行全髖置換術(shù)，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共53例，男17例女36例，年齡43～75歲，平均58.5歲，其中股骨頸骨折34例，股骨頭壞死17例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，原創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例；進(jìn)口假體5例，合資假體45例，國產(chǎn)3例。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位。大粗隆頂點(diǎn)下1.5～2cm處斜向后外上45°延伸，長約7～9cm[1]。逐層切開皮膚、皮下組織，采用電刀切開闊筋膜，純性分離部分臀大肌纖維束。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，暴露出梨狀肌，在靠近其止點(diǎn)處將其切斷并向后翻起。顯露出后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，“十”字形切開。顯露股骨頸并用髖臼拉鉤將關(guān)節(jié)囊拉開，確認(rèn)小轉(zhuǎn)子位置，距小轉(zhuǎn)子上方約1.5cm位置，垂直切斷股骨頸，取出股骨頭。清理髖臼內(nèi)及周緣軟組織。保持外展45°前傾20°，再依次增大磨銼型號打磨髖臼，直至顯露骨性髖臼，出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血，置入生物型髖臼，探查臼杯與骨界面壓配緊密度及穩(wěn)定性，滿意后選擇l～2枚螺釘固定，安放高分子聚乙烯襯墊。屈膝、內(nèi)旋股骨90°，使小腿垂直于手術(shù)臺面。用牽開器抬高股骨近端，緊貼股骨大粗隆內(nèi)側(cè)壁擴(kuò)髓器與股骨髁平面保持前傾15°擴(kuò)髓至合適大小。植入相應(yīng)的股骨柄假體，安放股骨頭假體。將關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查各項(xiàng)活動滿意后，枚螺釘固定，安放高分子聚乙烯襯墊。屈膝、內(nèi)旋股骨90°，使小腿垂直于手術(shù)臺面。用牽開器抬高股骨近端，緊貼股骨大粗隆內(nèi)側(cè)壁擴(kuò)髓器與股骨髁平面保持前傾15°擴(kuò)髓至合適大小。植入相應(yīng)的股骨柄假體，安放股骨頭假體。將關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查各項(xiàng)活動滿意后，沖洗縫合，術(shù)后注意事項(xiàng)與常規(guī)手術(shù)相同，術(shù)后第1天鼓勵(lì)病人坐起，第5～7天柱雙拐下床，一般4W后可棄拐行走。

2 結(jié)果

小切口組手術(shù)時(shí)間為(65.0士10.4)min，手術(shù)切口長度為(8.14士0.2)cm，引流量(222.1士160.1)mL。術(shù)后影像學(xué)顯示假體位置良好，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Merled’Aubigne評分5.5。術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換以老年患者居多,身體臟器存在不同程度的退化，大多合并各種慢性內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受差，風(fēng)險(xiǎn)高。傳統(tǒng)的后外側(cè)手術(shù)入路通常為18～25cm，盡管暴露充分，操作方便，手術(shù)視野良好,但也同時(shí)導(dǎo)致患者手術(shù)時(shí)間長，軟組織損傷重，失血較多和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長等缺點(diǎn)。而后外側(cè)小切口具有切口小，出血少，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。其次術(shù)后切口瘢痕小、美觀、住院時(shí)間短，節(jié)約費(fèi)用，患者易于接受。鄧江[1]等報(bào)道于2003年初開始應(yīng)用后外側(cè)小切口微創(chuàng)全髖置換術(shù)，沒有使用特殊器械，實(shí)踐證明效果良好，手術(shù)入路易掌握，27例接受該術(shù)式的病人中，無1例發(fā)生全身或局部并發(fā)癥，術(shù)后1w可扶拐部分負(fù)重行走，4～6w可棄拐行走，均對切口的大小，術(shù)后的恢復(fù)表示滿意，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Roy L[2]等人的研究發(fā)現(xiàn)后外側(cè)小切口全髖置換術(shù)失血少，術(shù)后6周時(shí)跛行少，并且術(shù)后1年和2年時(shí)的功能與傳統(tǒng)切口組結(jié)果沒有差異。Pagnano MW[3]等人的研究結(jié)果顯示后外側(cè)小切口入路較雙切入路能夠更快的促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。Jewett BA[4]等回顧性分析800例行前側(cè)小急口入路，雙后外側(cè)小切口病例顯示，前側(cè)小切口入路有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。由于手術(shù)切口小，術(shù)野暴露范圍小，手術(shù)中仍需注意幾個(gè)問題。①患者取健側(cè)側(cè)臥位術(shù)前需常規(guī)準(zhǔn)備兩把窄的膽囊及髖臼拉鉤以利于術(shù)中顯露。②分離拉開臀大肌肌纖維束后患肢內(nèi)旋即可緊張外旋轉(zhuǎn)肌群。梨狀肌離斷后，需留置縫線，以方便縫合。③股骨頸截骨前一定要明確小粗隆的位置，距小轉(zhuǎn)子上方1.5cm左右處截骨，這樣才能保證術(shù)后股骨偏心距的有效恢復(fù)。④一般通過切除關(guān)節(jié)囊、下肢內(nèi)旋、適度的屈伸髖關(guān)節(jié)、調(diào)整拉鉤位置等，均可以達(dá)到改善術(shù)野的目的。清理完髖臼周緣軟組織后。⑤磨銼髖臼時(shí) 尤其是首次進(jìn)行髖臼磨銼時(shí)，通過身體冠狀面及手術(shù)臺水平面正確估計(jì)外展45°髖臼位置，確保第一次磨銼的準(zhǔn)確性。同時(shí)要做好髖臼骨質(zhì)厚度的估計(jì)，以防磨露磨穿，直至完全顯露骨性髖臼。⑥由于切口轉(zhuǎn)小，不能直視小粗隆，擴(kuò)髓時(shí)需通過股骨髁平面確定15°～20°左右前傾角。

總之，整個(gè)手術(shù)流程需要團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)配合，包括：詳細(xì)的術(shù)前、護(hù)理、康復(fù)、麻醉計(jì)劃、放射評估、出院計(jì)劃、隨訪安排、患者的宣傳教育等，只有這樣才能高效、安全、圓滿的完成對患者的治療。

[1]鄧江，韓小松，韓建華，徐林，王世強(qiáng)，何斌.后外側(cè)小切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J]遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004，27(3):352.

[2]Roy L,Laflamme GY,Carrier M,Kim PR,Leduc S.A randomised clinical trial comparing minimally invasive surgery to conventional approach for endop rosthesis in elderly patients with hipfractures[J].Injury,2010,41(4):365-9.

[3]Pagnano MW,Trousdale RT,Meneghini RM,Hanssen AD.Slowerrecovery after two-incision than miniposteriorincision total hip arthroplasty.Surgical tech nique.J Bone Joint Surg Am.2009,91 Suppl 2 Pt 1:50-73.

[4]Jewett BA,Collis DK.High complication rate with nterior totalhip arthroplastieson afracture table.ClinOrthop Relat Res,2011,469(2):503-7.