酈桂青 高翠南 何慶秋

(廣州市胸科醫(yī)院 廣州 510095)

我國有5.5億人感染結(jié)核菌,活動性肺結(jié)核患者為451萬。菌陽肺結(jié)核患者為196萬,每年死亡人數(shù)約15萬[1]。這些數(shù)據(jù)表明：我國結(jié)核病流行嚴(yán)重,目前已成為影響人類健康的公共衛(wèi)生問題。而肺結(jié)核病是慢性傳染性疾病,需要長期規(guī)律全程治療,良好的用藥依從性是有效控制結(jié)核病和減少肺結(jié)核病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。據(jù)報道,督導(dǎo)化療失敗最主要原因是不規(guī)則化療或過早停藥[2]。因此,如何提高結(jié)核病的治療依從性,是當(dāng)前研究的重要課題。本文就國內(nèi)外肺結(jié)核患者治療依從性問題進(jìn)行綜述,旨在為實際工作中提供參考依據(jù),為國內(nèi)外開展結(jié)核病治療依從性研究提供方向。

1 肺結(jié)核病患者治療依從性的重要意義

1.1 依從性的概念 國外對依從性的研究比較早,Haynes等[3]1979年將依從性(compliance)定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”。我國開展依從性相關(guān)的研究比較晚。1995年周達(dá)杰等[4]研究認(rèn)為,患者的遵醫(yī)行為是指患者在求醫(yī)后其行為(服藥、飲食控制、改變生活方式、適量運動等)與臨床醫(yī)囑的符合程度,即遵循醫(yī)囑的行為。患者治療依從性差多表現(xiàn)為不規(guī)則治療、中斷治療或間斷治療。結(jié)核病治療依從性成為結(jié)核控制的重要環(huán)節(jié)[5]。

1.2 治療依從性對肺結(jié)核病患者預(yù)后的作用 肺結(jié)核需規(guī)律全程治療,患者的依從性直接影響肺結(jié)核病患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。肺結(jié)核患者的依從性與肺結(jié)核的復(fù)發(fā)率呈明顯的正相關(guān)。有研究表明,依從性好的肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)率僅為1.1%,依從性一般的復(fù)發(fā)率為5.9%,依從性差的復(fù)發(fā)率高達(dá)50.0%[6]。因此,要徹底根除結(jié)核病,除了正確的診斷與合理的治療,肺結(jié)核患者的治療依從性尤為重要,可以提高患者的治愈率,防止繼發(fā)的耐藥性和復(fù)治情況的發(fā)生,這是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵。

2 肺結(jié)核病患者治療依從性的現(xiàn)狀

我國肺結(jié)核患者治療依從性的現(xiàn)狀不容樂觀。2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣結(jié)果表明,全國有近2/3的活動性肺結(jié)核病人,在流調(diào)前已確診的378例病人中,98.9%的病人接受了治療,但在接受治療的病人中,規(guī)則治療率僅為27.3%。在接受治療的374例病人中中斷、間斷治療率高,間斷治療占29.1%,中斷治療為43.6%[1]。國內(nèi)很多研究也顯示我國結(jié)核患者治療依從性差：河南省商丘市結(jié)防所的2000—2001年度門診結(jié)核患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者規(guī)則服藥率不足50%[7]。高翠南對我國肺結(jié)核患者治療依從性的研究顯示,住院患者在入院前服藥規(guī)律者為48.7%[8]。盡管DOT策略在我國的實施對結(jié)核病控制起了推進(jìn)作用,但仍存在治愈率低的問題。

3 影響肺結(jié)核患者治療依從性的因素

3.1 社會人口學(xué)特征 肺結(jié)核患者藥物治療依從性受多種因素的影響,有研究表明老年結(jié)核患者治療的依從性更差,主要因為老年人年老體弱、對藥物不良反應(yīng)耐受差,容易拒服或自行停藥[8]。但也有研究指出,年輕的患者更容易中斷治療,原因可能是門診DOT治療所需的時間較長,患者因工作忙影響治療依從性[9]?；颊叩慕?jīng)濟(jì)困難[10],盡管在我國大部分地區(qū)為涂陽肺結(jié)核提供免費化療,但是相關(guān)的輔助檢查和輔助用藥費用并不低[11]。肺結(jié)核患者家庭年收入普遍低于當(dāng)?shù)厝四昃杖?。對于家庭?jīng)濟(jì)狀況本來就不富裕的肺結(jié)核患者來講,經(jīng)濟(jì)成為他們堅持完成治療的最大障礙[12]?；颊呤芙逃潭鹊?對結(jié)核病認(rèn)知不足,從而影響治療依從性[9]。

3.2 流動人口肺結(jié)核患者依從性的問題 人員流動及移民已成為影響結(jié)核控制的4大要素之一[13],流動人口肺結(jié)核數(shù)量明顯增加[14]。有研究表明流動人口肺結(jié)核患者DOT治療實施存在嚴(yán)重的問題[15],患者居無定處,流動性大,工作不穩(wěn)定,收入較低,保健意識薄弱,缺乏治療管理,難以堅持治療[16],依從性較差,造成耐藥肺結(jié)核比例增大,從而給區(qū)域結(jié)核病疫情的控制增加了諸多困難。

3.3 DOTS策略實施的困難 WHO于1995年在全球范圍推出了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略)DOTS策略,由于受多種因素的影響,部分肺結(jié)核病患者不遵從醫(yī)囑,未能堅持規(guī)律、全程用藥,直接影響肺結(jié)核治療效果,而易形成復(fù)治、難治病例,嚴(yán)重影響結(jié)核病控制工作進(jìn)程。雖然DOT已經(jīng)成為WHO廣泛推薦的一項最好的患者管理方式[17],并且在一些國家和地區(qū)也取得了可喜的成就,但在關(guān)于DOT提高患者治療依從性方面,國外有部分研究存在爭議,提出要達(dá)到WHO提出的85%的治療完成率[18],仍然離不開其他的干預(yù)措施的支持[19-21]。我國在實施DOT的過程中也發(fā)現(xiàn)許多問題,尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高、交通不便、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較差的西部地區(qū),仍有必要探索更為切實可行的途徑來解決患者管理工作中面臨的困難[22]。國外的研究發(fā)現(xiàn)制約DOT順利開展的因素主要包括：醫(yī)療衛(wèi)生資源不足,醫(yī)療服務(wù)可及性差,費用過高以及一些社會文化方面的因素[23]。

3.4 社會支持和心理因素 許多報道認(rèn)為社會支持能減輕疾病的癥狀或改變患者的行為,影響患者對治療的依從性。多位學(xué)者研究認(rèn)為社會支持與心理健康存在的互動關(guān)系[24]。楊林等[25]對肺結(jié)核社會支持的調(diào)查顯示,社會支持水平越高,心理健康水平越高,說明社會支持水平直接影響個體心理健康水平。有研究表明心理障礙與治療依從性有顯著相關(guān)性,依從性差與孤獨、苦悶、前途無望、驚恐、抑郁、偏執(zhí)等心理問題有關(guān)。這部分人患病后心情抑郁,怕與人交往,希望得到他人理解與關(guān)心,心態(tài)比較復(fù)雜,影響治療依從性[26]。社會支持系統(tǒng)可以緩解患者的心理障礙,對健康提供保護(hù)作用,它與心理健康水平之間的關(guān)系已經(jīng)得到許多研究的論證。

3.5 患者的健康信念 患者對疾病及治療的信念對依從性有重要的影響。結(jié)核病的治療是一個長期的過程,初治患者要治療6個月,復(fù)治患者8個月,而患者的癥狀在治療的早期有明顯改善,甚至消失,導(dǎo)致患者誤以為痊愈,而停止治療?；颊邔Y(jié)核知識知曉率低[27]是造成患者依從性低的原因。有文獻(xiàn)報道,若肺結(jié)核患者認(rèn)知該病的危害性、自身的易感性及抗結(jié)核藥物的治療和防止復(fù)發(fā)作用,同時對藥物不良反應(yīng)有正確的認(rèn)識,則有利于患者樹立信心,提高其治療依從性。但是,肺結(jié)核患者開始治療時,對抗結(jié)核的治療效果的過高期望與實際治療效果之間的差異也會對治療依從性帶來負(fù)面的影響。用藥的自我效能感知高的患者,即患者相信他們有能力正確規(guī)律服藥,其治療依從性高[28]。

4 改善患者治療依從性的可行性措施

4.1 信息、教育與交流 雖然DOTS在全世界得到了廣泛的推廣,但是若要提高該方案的實施效率,離不開對患者素質(zhì)的提高,即健康教育,其中結(jié)核病的信息、教育與交流(information,education,communication,IEC)策略占有較重地位。IEC能夠提高患者治療依從性、發(fā)現(xiàn)率、治愈率,減少耐藥率。健康教育是切實作好結(jié)核病控制項目的關(guān)鍵,開展健康教育能夠從思想上鼓勵患者積極接受結(jié)核病治療。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的IEC核心在于傳播與行為改變之間的密切聯(lián)系,相關(guān)研究表明,患者多次接受健康教育,其依從性會提高[29]。因此,開展結(jié)核病患者的健康教育,預(yù)防和及時處理好藥物的不良反應(yīng),能夠有效地調(diào)動起患者按時用藥、提高其治療依從性,才是治療肺結(jié)核病的有效方法[30-31]。

4.2 經(jīng)濟(jì)支持 經(jīng)濟(jì)因素是影響治療依從性的一個不可忽視的因素,國家雖對結(jié)核病的治療有優(yōu)惠政策,但患者還要負(fù)擔(dān)檢查費和輔助藥物費用,如保肝藥、消炎藥等,這給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有專家提到,如果對家庭經(jīng)濟(jì)困難的待業(yè)、下崗職工、無支付醫(yī)藥費用能力的傳染性肺結(jié)核患者減免部分治療費用,能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者服藥依從性[32]。有研究表明,提供交通、營養(yǎng)及保肝藥補(bǔ)助吸引了大部分患者堅持定期到醫(yī)院取藥[33]。但也有研究報道,過高收入者不規(guī)則用藥比例高,這提示經(jīng)濟(jì)因素在影響治療依從性方面是一個復(fù)雜因素[34]。

4.3 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系 和諧的醫(yī)患關(guān)系是提高患者治療依從性的重要因素,國外研究也表明醫(yī)護(hù)人員尊重、體諒、理解患者,患者信任醫(yī)護(hù)人員有利于提高患者的治療依從性[35]。對于生活困難的患者,我們根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)條件盡量使用最基本的抗結(jié)核藥,減少患者的費用,減輕其思想負(fù)擔(dān)使其配合治療,同時督促患者按時服藥和復(fù)查,并讓患者留下通訊地址、聯(lián)系方式,以便定期進(jìn)行電話和書信隨訪,在隨訪中對患者的學(xué)習(xí)、生活、工作、家庭困難提出合理化建議,提高其信任度,加強(qiáng)其治療依從性教育。

4.4 促進(jìn)家庭和社會支持 社會和家庭的支持和鼓勵對幫助患者按醫(yī)囑服藥有著積極的作用[35]。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn),由于肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病,患者在確診結(jié)核病后一方面受到疾病的折磨,另一方面在工作、學(xué)習(xí)和生活中都受到一定的限制,使他們產(chǎn)生焦慮、憂郁、孤獨的心理,醫(yī)護(hù)人員在與患者及家屬建立信任的基礎(chǔ)上,了解患者家庭、工作情況、可能獲得的社會支持,消除歧視和偏見,盡可能幫助解決實際問題,鼓勵其多與家屬、親戚、朋友聯(lián)系,積極參加社會活動,以便得到更多的傾訴、求助渠道,,獲得更多的情感,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

以上對肺結(jié)核病患者治療依從性的影響因素,以及對提高其治療依從性的可行性措施作了整體概述,可以看出,廣大學(xué)者在提高患者服藥依從性方面開展了大量的研究,并且取得了顯著的成就,但極少有研究涉及到結(jié)核病患者治療依從性的行為的改變。因此,結(jié)合現(xiàn)行的患者治療管理模式,通過進(jìn)一步完善結(jié)核病防治健康促進(jìn),能夠從根本上改變患者影響治療依從性的行為,有助于實施有效的結(jié)核病控制策略,以逐步達(dá)到控制結(jié)核病流行的最終目標(biāo)。

[1]全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志,2002,24(2)：65-108.

[2]彭衛(wèi)生.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,1994：422.

[3]Haynes R B,Sackett D L,Tay lor W.Compliance in health care[M].Baltimore：John Hopkins Press,1998,1-18.

[4]周達(dá)杰,姚華庭.醫(yī)學(xué)工程與遵醫(yī)行為研究[J].中國醫(yī)院管理,1995,15(2)：37.

[5]Ariel Pablos-Me'ndez,Charles A,Knirsch,et al.Nonadherence in T uberculosis Treatment：Predictors and Consequences in New York City[J].The American Journal of Medicine.1997,102：164-170.

[6]Ormerod L P,Prescott R J.Interrelations between relapses,drug regimens and compliance with treatment in tuberculosis[J].Respir M ed.1991,85(3)：239.

[7]李愛霞,王友誼,王艷麗,夏志偉.影響肺結(jié)核患者治療依從性因素調(diào)查分析[J].職業(yè)與康雜志,2003,19(8)：135-136.

[8]高翠南.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥依從性的探討[J].中國防癆雜志,2002,24(5)：273-274.

[9]陳艷冰,高燕波.影響肺結(jié)核患者規(guī)則服藥依從性因素及護(hù)理對策[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(21)：2557-2558.

[10]康華,蔣曉蓮.肺結(jié)核患者服藥依從性的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(15)：76-78.

[11]要玉霞,成詩明,呂青,杜昕.貧困地區(qū)肺結(jié)核患者規(guī)則服藥依從性影響因素[J].醫(yī)藥論壇雜志,2006,27(9)：37-39.

[12]黃枝優(yōu).肺結(jié)核患者服藥依從性分析[J].實用醫(yī)藥雜志,2005,22(5)：420-421.

[13]張郭熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版,2000.64：773-775.

[14]劉劍君,姜世聞,成詩明.中國結(jié)核病控制現(xiàn)狀分析及對策[J].中國防癆雜志,2003,25(3)：129-131.

[15]張中銀,鄭德清,莊閃花.我院流動人口結(jié)核病發(fā)病特點及其對防治結(jié)核病意義的分析[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2005,26(1)：56-58.

[16]楊石波,李群,繆梓萍.浙江省 2001—2002年外來人口中肺結(jié)核病監(jiān)測結(jié)果分析[J].中國防癆雜志,2004,26(3)：170-172.

[17]Bastian I,Stapledon R,Colebunders R.Current thinking on the management of tuberculosis[J].Curr Opin Pulm Med,2003,9(3)：186-192.

[18]Marrero A,Caminero JA,Rodriguez R,et al.Towards elimination of tuberculosis in a low income country：the experience of Cuba,1962-97[J].Thorax,2000,55：39-45.

[19]Joimmy Volmink,Patrice Matchaba,Paul Garner.Directly observed therapy and treatment adherence[J].Lancet,2000,355：1345-1350.

[20]Volmink J,Garner P.Interventions fo r promoting adherence to tuberculosis management[J].Cochrane Database of Systematic Re-views,2000,(4)：CD000010.

[21]Volmink J Matchaba P,Garner P.Directly observed therapy and treatment adherence[J].Lancet,2000,355(9212)：1345-1350.

[22]屠德華.肺結(jié)核病的直接督導(dǎo)下短程治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2000,6(9)：35-37.

[23]Ivan Bastian,Rick Stapledon,Robert Colebunders.Current thinking on the management of tuberculosis[J].Infectious diseases 2003,9(3)：186-192.

[24]CoyneJC,Downey G,Stress,social support and the coping process.Annu Rev Ps ychol,1991,42：401-426.

[25]楊林,蔣懿耕,李貞,王丹,魏長春,張璟,李少杰.肺結(jié)核患者社會支持狀況調(diào)查研究[J].中國防癆雜志,2003,25(5)：292-294.

[26]雷濤,馮梅,楊奇帥,萬寶軍,王守敏,王紅敏.肺結(jié)核患者心理健康狀況及其對治療依從性影響的研究[J].中國防癆雜志,2002,24(5)：270-272.

[27]彭超坤,韋結(jié)晶.420例復(fù)治肺結(jié)核病患者不正規(guī)治療原因分析[J].華夏醫(yī)學(xué),2002,15：25-27.

[28]熊文輝,楊倬.結(jié)核病個案社會支持及自我效能對遵從服藥治療的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,33(6)：895-897.

[29]Morsky D,Malotte C,Choi P.A patient education programme to improve adherence rates with anti-tuberculosis drug regimens[J].Health Educ Q,1999,17：253-267.

[30]吳敏秀,廖健敏.健康教育在肺結(jié)核治療中的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1)：73-74.

[31]賴慶三,張巧華.基層肺結(jié)核病防治中的健康教育[J].現(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合雜志,2002,11(12)：1098-1099

[32]Davidson H.The effects of increasing incentives on adherence to tuberculosis directly observed therapy[J].Int J Tuberc Lung Dis,2000,4(9)：860-865.

[33]徐佳薇,胡代玉,張拓紅,汪洋,任依.改善結(jié)核患者規(guī)則服藥依從性的定性研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,32(9)：977-979.

[34]張貴祥,石寒冰.結(jié)核患者規(guī)則服藥依從性探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(2)：176-177.

[35]施華芳,姜冬九,李樂之,黃金.患者依從性的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(2)：134-135.