嚴俊儒，吳劍弟，李素頎，徐 寧

（廣東省佛山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000）

老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征分析及治療體會

嚴俊儒，吳劍弟，李素頎，徐 寧

（廣東省佛山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000）

目的：分析老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征及治療體會。方法：選取2005年6月～2009年6月本院收治的確診為老年人不典型急性心肌梗死病例78例，回顧性研究其臨床資料，分析老年人不典型急性心肌梗的誤診情況、臨床特點、治療方式及搶救成功率。結(jié)果：本組患者初次就診時誤診26例（33.3%），疑診者24例（30.8%），就診時確診者 28 例（35.9%），平均住院時間為 2～3（2.3±0.7）周，70 例（89.7%）患者順利出院，急診室死亡 6 例（7.7%），后期死亡2例（2.6%）。結(jié)論：老年人不典型急性心肌梗死首發(fā)癥狀變異明顯，提高警惕才能防止診斷鑒別的局限性、片面性，提高診斷率，降低誤診發(fā)生的可能，為及時搶救創(chuàng)造條件。

不典型急性心肌梗死；老年人；臨床特征

急性心肌梗死（AMI）主要由動脈血管閉塞引起血流中斷，導致心肌因持久性缺血，出現(xiàn)局部組織壞死的癥狀。其多發(fā)于老年人，且發(fā)病急、進展快，具有并發(fā)癥多、死亡率高等特點[1]。心前區(qū)壓榨窒息樣疼痛或胸骨后持續(xù)劇烈疼痛為AMI的典型性特征，但部分患者整個病程均無上述特征性變化[2]。因此，對于老年患者，AMI臨床表現(xiàn)多樣，易誤診、漏診，給患者造成損失[3]。本文回顧性分析了本院78例不典型老年人心肌梗死患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年6月～2009年6月本院收治的老年人不典型急性心肌梗死患者78例，其中，男性48例，女性30例，平均年齡（68.3±7.5）歲（55～83 歲），合并基礎(chǔ)病情況：合并高血壓18例，合并糖尿病12例，合并高血脂8例。臨床表現(xiàn)：惡心、上腹痛、嘔吐 30例（38.5%）；心力衰竭 26例（33.3%）；低血壓、休克18例（23.1%）；心律失常16例（20.5%）；咽喉部堵塞感、牙痛16例（20.5%）；肩部、頸部持續(xù)酸痛12例（15.4%）；肢體活動障礙6例（7.7%）。梗死病變發(fā)生部位：下壁患者24例，下壁、正后壁患者16例，下壁、前壁患者12例，前間壁患者10例，下壁、右心室患者10例，廣泛前壁患者6例。伴發(fā)心律失常：竇性心動過緩34例，頻發(fā)室性期前收縮24例，短陣室速12例，房室傳導阻滯10例，室顫6例。

1.2 診斷標準

AMI診斷標準根據(jù)2005年中華心血管病學會的診治指南，確診指標為心肌酶學動態(tài)改變和特征性心電圖。

1.3 方法

對于確診為老年人不典型急性心肌梗死患者，入院后所有患者在發(fā)病后的6 h內(nèi)均接受溶栓治療，即：尿激酶 1 500 000～2500000U加至100ml的5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注并于30min內(nèi)滴完；同時給予常規(guī)治療，如吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜等。之后，給予硝酸酯類、阿司匹林、β-受體阻斷劑等常規(guī)藥物治療，于心肌梗死后30 d內(nèi)統(tǒng)計心血管事件聯(lián)合終點：心肌再梗死，不穩(wěn)定心絞痛，卒中及所有原因死亡。

2 結(jié)果

本組患者初次就診時誤診26例（33.3%），誤診患者主要指就診后8 h內(nèi)仍不能確診，或誤診為急性胃炎、急性膽管炎、腸炎等，經(jīng)入院收治病房后而確診；疑診者24例（30.8%），疑診是指以其他診斷入院，但懷疑并在記錄上標注了心肌梗死可能；初次就診時確診者28例（35.9%）。所有患者平均住院時間為 2～3（2.3±0.7）周，70 例（89.7%）患者經(jīng)治療出院，急診室死亡患者6例 （7.7%），后期死亡患者2例（2.6%）。3討論

3.1 心肌梗死發(fā)病機制與癥狀、檢查之間的關(guān)系

心肌缺血主要是由于患者心臟血流灌注量不能滿足心肌對血流的充分需求，且持續(xù)心肌缺血區(qū)域易導致心肌細胞死亡，引發(fā)心肌組織損傷，或心肌梗死[4]。其主要癥狀有：胸痛、上臂痛、上腹痛和頸部、下頜疼痛及休息不適。當前，檢測心肌梗死的主要實驗室指標如：肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、肌球蛋白等，但肌鈣蛋白的敏感度最高，臨床應(yīng)用廣泛[5]。其次，心電圖也是急性心肌梗死的常用診斷方法，特別對ST段抬高型心肌梗死患者，特異性強，但存在個體差異及疾病病程等原因，在心電儀上的顯示也會不典型，即心電圖正常也未必能完全排除心肌梗死的可能性；臨床常見老年性不典型急性心肌梗死心電圖經(jīng)常無病理性電波，生化檢測也無心肌酶異常增高等現(xiàn)象，其診斷難度加大；另外，患者若存在多支冠狀動脈出現(xiàn)病理性組織病變，分布了較大的梗死面積，使梗死圖形消失，易喪失其最佳診斷機會[6-7]。本文依據(jù)生化與影像結(jié)果，結(jié)合本部門醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，確診了本文78例不典型急性心肌梗死患者，主要經(jīng)驗總結(jié)如下：①排除不典型性AMI主要見于存在既往高血壓病史的中老年患者，以發(fā)熱入院就診，其血壓下降顯著，應(yīng)輔助常規(guī)心肌酶檢測及心電圖監(jiān)測等。②對于老年患者，無論是否存在冠心病高危因素，若見患者雙側(cè)乳突存在疼痛感等病理癥狀，應(yīng)視為心肌梗死可能，并做心肌酶監(jiān)測及心電圖。③對于老年突發(fā)呃逆患者，如病因不明確，應(yīng)及時進行心肌酶譜檢測及心電圖。

3.2 誤診原因分析

本文總結(jié)老年人急性心肌梗死誤診原因主要如下：①臨床醫(yī)生對心肌梗死患者的非典型癥狀認識不夠深刻，一般情況下熟悉AMI的典型癥狀，但對不典型癥狀如無痛型或消化道不良癥狀等、肩痛、心功能不全、暈厥、呼吸不順、血壓下降等此類迷惑性較強的臨床癥狀不能準確判斷，易引起漏診、誤診[8]；②有研究報道AMI以發(fā)熱、乳突疼痛及呃逆等為主要癥狀，臨床未見胸痛、胸悶等典型AMI臨床癥狀，故容易造成此類癥狀的漏診、誤診；③病情分析片面，雖然有患者以發(fā)熱就診，但有高血壓病史，AMI發(fā)病時患者血壓又顯著降低，查找原因不及時；④呃逆發(fā)生機制為心肌刺激膈肌，AMI后下壁壞死所致，臨床治療中，與“膈肌痙攣”容易混淆，易誤診、漏診[9]。

總之，老年人不典型急性心肌梗死臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)提高診斷警惕性，對疑診病例應(yīng)及時作心肌酶譜學監(jiān)測及心電圖，若見特殊，可先按不典型急性心肌梗死對待，盡量避免嚴重危及患者生命的后果。

[1]周賢根.不典型急性心肌梗死20例首診誤診分析[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25(2):260-261.

[2]薛明濤.不典型急性心肌梗死1例分析[J].第四軍醫(yī)大學學報,2005,26(12):115-115.

[3]戴曉慧,朱月潛.急性不典型心肌梗死早期誤診58例臨床分析[J].南京醫(yī)科大學學報,2004,24(6):678-681.

[4]黃宇,邱建平,陸紀德.急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后非罪犯血管不同治療策略對患者主要心臟事件、心功能的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25(21):3616-3618.

[5]陳康玉，嚴激.急性心肌梗死左主干與前降支近段病變心電圖ST段壓低的對照分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(5):417-419.

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[7]鐘純正,李文斌.43例急性腦梗死并發(fā)心肌梗死的臨床診斷與救治分析[J].重慶醫(yī)學,2009,38(19):2507-2508.

[8]李安敏.急性心肌梗死行冠狀動脈介入術(shù)不良反應(yīng)的觀察和護理[J].護士進修雜志,2007,34(15):1397-1398.

[9]徐秋梅,成蓓,李偉,等.老年急性心肌梗死患者血常規(guī)、生化特點分析[J].中國老年學雜志,2009,23(29):1157-1159.

Clinical features and treatment experiences of typical acute myocardial infarction in old people

YAN Junru,WU Jiandi,LI Suqi,XU Ning
(Department of Cardiology,the Second People′s Hospital of Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528000,China)

Objective:To analyze the clinical features and treatment experiences of typical acute myocardial infarction in old people.Methods:From June 2005 to June 2009,78 cases of typical acute myocardial infarction in old people were selected in our hospital,the clinical data,clinical characteristics and treatment of them were retrospectively studied.Results:26 cases(33.3%)were misdiagnosed when the first medical diagnosis performed in the group,24 cases(30.8%)were suspected,28 cases(35.9%)were diagnosed when the first medical diagnosis performed in the group.The average length of hospitalization was 2～3(2.3 ± 0.7)weeks,70 patients smoothly discharged,6 cases(7.7%)died.Conclusion:Significantly changes can be observed from typical acute myocardial infarction in old people,alerting should be used to prevent the limitations and one-sidedness of differential diagnosis.

Non typical acute myocardial infarction;Elderly people;Clinical features

R542.2

A

1674-4721（2010）10（b）-017-02

2010-07-13）