鮑麗霞 吳勇剛 浙江省武義縣中醫(yī)院 武義 321200

補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》,由黃芪 、歸尾 、赤芍 、川芎 、桃仁 、紅花組成,具有補(bǔ)氣 、活血、通絡(luò)之功效,是治療中風(fēng)等血栓性疾病的名方。筆者臨證借用此方加減治療多種皮膚病癥,亦頗有效?，F(xiàn)舉例如下。

1 老年皮膚瘙癢癥

李某,男,76歲,2006年 11月 28日初診。主訴皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作逾 5年,入冬為甚,曾行中西藥治療,療效甚微。半月前泡洗溫泉水后,瘙癢加劇?，F(xiàn)周身皮膚瘙癢,以背部、四肢為著,陣發(fā)性發(fā)作,夜間尤甚;皮膚干燥,血痕累累,間有皮膚肥厚及色素沉著;神疲乏力,面色不澤,夜不能寐,口干、便結(jié);舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì);既往無糖尿病等顯要病史。西醫(yī)診斷:老年皮膚瘙癢癥。中醫(yī)診斷:風(fēng)瘙癢(氣虛血瘀)。治當(dāng)補(bǔ)氣活血,散風(fēng)止癢。方用補(bǔ)陽還五湯化裁。組方:黃芪 50g,當(dāng)歸 15g,赤芍、地龍、桃仁、川芎各 10g,生地 15g,制首烏 18g,白蒺藜、地膚子各 15g,蟬蛻 10g,夜交藤 15g。7劑,1天 1劑,水煎服。7劑后瘙癢明顯減輕,精神好轉(zhuǎn),夜寐轉(zhuǎn)安。守上方黃芪加至 60g,加炒白術(shù) 12g,續(xù)進(jìn) 10劑,服法同前。10劑后肌膚較前明顯潤澤,色素、抓痕減少,皮膚僅偶感輕度瘙癢。效不更方,再進(jìn) 15劑鞏固療效,并囑其少食辛辣食物,忌用熱水燙洗和偏堿性肥皂。隨訪至今,未復(fù)發(fā)。

按:老年皮膚瘙癢癥乃老年人的常見多發(fā)病,其原因不一,表現(xiàn)為無明顯原發(fā)性損害而僅有皮膚瘙癢。該病病程纏綿,反復(fù)發(fā)作,并常因患者的不當(dāng)處置而使病情加重。中醫(yī)認(rèn)為“諸癢為虛”,老年患者往往體虛而陽氣不足,氣血虧虛,以至衛(wèi)外失固,血行凝澀,營衛(wèi)不暢,化燥生風(fēng),肌膚失常而致瘙癢,屬“癢風(fēng)”、“諸癢”、“風(fēng)瘙癢”之范疇。方中重用黃芪補(bǔ)益元?dú)?氣旺血行以治本;佐以當(dāng)歸、赤芍、地龍、桃仁、川芎、生地、制首烏養(yǎng)血活血,滋陰潤膚;白蒺藜活血祛風(fēng)行氣,而制首烏與白蒺藜又互為對(duì)藥,能補(bǔ)肝腎、益精血;地膚子清熱利濕,蟬蛻疏風(fēng)止癢,夜交藤解毒安神,地龍通經(jīng)、引藥周行全身以行藥力。諸藥配伍,補(bǔ)氣而不壅邪,祛瘀而不傷正,使氣血通達(dá),肌膚得養(yǎng),藥對(duì)其證,故而獲效。

2 寒冷性蕁麻疹

王某,女,32歲,2005年 9月 15日初診。主訴患慢性蕁麻疹已 6年。產(chǎn)后 2個(gè)月發(fā)生不明原因紅斑伴瘙癢明顯,到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜脈注射葡萄糖酸鈣針后消退。此后不久紅斑、瘙癢又?jǐn)嗬m(xù)發(fā)生,并逐漸加重,每遇冷水或冷風(fēng)刺激便癢著、起風(fēng)團(tuán)。曾在數(shù)家醫(yī)院診斷為“寒冷性蕁麻疹”,雖中西藥迭進(jìn),仍反復(fù)發(fā)作。平素畏寒,神疲乏力,飲食不馨,二便如常;經(jīng)前少腹隱痛,月經(jīng)量少,色紫黯;皮膚劃痕試驗(yàn)陽性;舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉遲。證屬氣血兩虛,寒冷外襲,不勝其寒,寒凝肌膚,經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血凝滯。治宜益氣活血,固表御風(fēng)。組方:黃芪 60g,當(dāng)歸15g,川芎 12g,桃仁 10g,紅花 6g,赤白芍各 12g,地龍 10g,炒白術(shù) 15g,桂枝 12g,防風(fēng) 10g,烏梢蛇 18g。1天 1劑,水煎服。10劑后病情明顯好轉(zhuǎn),受涼后暴露部位仍有少許瘙癢但無風(fēng)團(tuán),原方加生姜 5片,紅棗 15枚續(xù)服 15劑,病遂告愈。一年后隨訪,告病無再發(fā),月事亦正常。

按:蕁麻疹,中醫(yī)稱為“隱疹”。病因復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病是變態(tài)反應(yīng)性疾病,與機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)過敏有關(guān);中醫(yī)則認(rèn)為其是因“邪之所湊,其氣必虛”而致?；颊咂剿伢w弱,兼之生產(chǎn)、哺乳辛勞,氣耗血傷,營衛(wèi)失和。氣虛則衛(wèi)外不固,寒邪乘虛而襲;血虛則虛熱生風(fēng),肌膚失常失養(yǎng)。其病之根本在于氣血兩虛,故取補(bǔ)陽還五湯益氣養(yǎng)血固表以治本,方中重用黃芪補(bǔ)氣健脾,使正氣充盛,氣行血行;當(dāng)歸配黃芪補(bǔ)血活血;同時(shí)黃芪、白術(shù)、防風(fēng)又為玉屏風(fēng)散,三藥合力益氣健脾,固表御風(fēng),安里攘外;配以川芎、桃仁、紅花、白芍、地龍調(diào)和氣血,活血通絡(luò),“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”;桂枝溫煦肌膚,烏梢蛇搜風(fēng)止癢,姜,棗調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用,共奏益氣補(bǔ)血活血,固表御風(fēng)止癢之佳效。

3 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

程某,女,79歲,2006年 10月 23日初診。訴患帶狀皰疹已 3個(gè)月有余,皮疹消失,但疼痛不減,晚上不能安睡。3個(gè)月前不明原因出現(xiàn)右胸肋、乳房、背部疼痛,即用傷濕膏外貼,3～4天后局部出現(xiàn)紅疹、小水皰,到某診所診為“傷濕膏過敏”,給予皮炎平霜外搽。次日水皰增多,簇集成群,疼痛加劇如刀割,并伴寒熱,遂至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診,診斷為“帶狀皰疹”。經(jīng)用阿昔洛韋等靜脈滴注治療,皮膚皰疹結(jié)痂脫落,但疼痛仍不止,需服用止痛藥?；颊弑砬橥纯?精神萎糜,夜寐不安,納差,右側(cè)胸背部可見色素沉著;舌質(zhì)紫黯、苔黃膩,脈細(xì)弦。診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)辨證為氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)阻遏。治以行氣化瘀,通絡(luò)止痛。予補(bǔ)陽還五湯加味:黃芪45g,當(dāng)歸 、川芎 、桃仁各 10g,紅花 6g,生地黃 15g,赤芍 12g,地龍、全蝎各 10g,伸筋草 30g,酸棗仁 12g,陳皮 10g,甘草 6g。 1天 1劑,水煎服。 10劑后,疼痛減輕,睡眠狀況較前明顯好轉(zhuǎn),上方去酸棗仁、紅花,加郁金、山楂各 12g,黃芪加至 60g,當(dāng)歸加至15g。繼服 15劑,疼痛完全緩解,遂告痊愈。

按:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生,與邪毒未盡有關(guān)。中老年患者免疫力低下,神經(jīng)損傷的自身修復(fù)能力較弱。而后遺神經(jīng)痛是以神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞損害為基礎(chǔ),因而疼痛往往持久難愈。西醫(yī)治療除止痛劑外,尚無有效方法。中醫(yī)認(rèn)為,久病“多虛多瘀”,辨證應(yīng)歸于“虛”、“瘀”癥范疇;本案患者年老體衰,病去正氣受損、邪毒留滯,損傷脈絡(luò),瘀血阻滯,不通則痛;氣虛為本,血瘀為標(biāo),屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治痛當(dāng)求本,故以益氣化瘀法治之,選王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽還五湯加味。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?氣足血行而祛瘀;配當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、伸筋草養(yǎng)血、逐瘀止痛;地龍通經(jīng)活絡(luò),陳皮行氣,酸棗仁安神,更以蟲類藥全蝎搜剔通經(jīng)止痛。諸藥配合,氣旺血行,瘀阻自通,余毒得瀉,氣血通達(dá),遺痛自解。

4 局限性硬皮病

林某,男,43歲,2004年 4月 5日初診。主訴1年前無明顯誘因右上腹部出現(xiàn)雞蛋大小的皮膚硬斑,不痛不癢。曾至上海某醫(yī)院行皮膚活檢診斷為局限性硬皮病,予中西藥治療,效果不顯。皮損續(xù)見擴(kuò)大,經(jīng)人介紹來我院診治。癥見右上腹有約4cm×6cm的橢圓形淡黃色斑片,周圍繞有淡紫色暈環(huán),表面光滑觸之硬,捏之不起,局部無汗出,納少,尿頻,舌質(zhì)黯,苔少,脈沉細(xì);西醫(yī)診斷:局限性硬皮病。中醫(yī)診斷:皮痹(氣滯血瘀型)。治宜益氣活血,化瘀通絡(luò)。予補(bǔ)陽還五湯加味,組方:黃芪 60g,黨參 20g,當(dāng)歸、川芎、地龍、赤芍各15g,桃仁 10g,紅花 6g,丹參、雞血藤、落得打各30g,桂枝、陳皮各 10g。1天 1劑,水煎服;藥渣外敷患處。服上藥 15劑后,自覺皮膚皮損稍變軟;以此方加減治療 3個(gè)月后,皮損處皮膚色澤正常,已有汗出,觸之柔軟,癥狀消失。

按:局限性硬皮病是一種自身免疫性結(jié)締組織病,屬中醫(yī)“痹癥”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,該病是由于陽氣虛怯,氣血不足,衛(wèi)外不固,外邪侵襲阻于皮膚肌肉之間,以致營血不和,氣血疑滯,經(jīng)絡(luò)阻隔,痹塞不通所成。而陽氣不足為病之本,瘀血阻絡(luò)為病之候。藥以補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血,養(yǎng)血和營,化瘀通絡(luò)為主;合丹參、雞血藤增強(qiáng)其活血通絡(luò)之效;落得打清熱解毒、活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散積,藥理研究,落得打具有改善膠原代謝的功能,能抑制結(jié)締組織基質(zhì)和成纖維細(xì)胞的增殖,對(duì)上皮細(xì)胞有賦活作用,可使硬皮病的硬化皮膚變軟。黨參、桂枝、陳皮益氣健脾,補(bǔ)虛通脈,御邪活絡(luò)。諸藥協(xié)同,標(biāo)本兼顧,補(bǔ)氣活血,逐瘀通絡(luò),絡(luò)脈通暢,肌膚得榮,痹證得以漸愈。局限性硬皮病,病在體表,用藥渣直接外敷局部,庶使藥力直達(dá)病所,而收事半功倍之效。

5 結(jié)節(jié)性紅斑

周某,女,41歲,2007年 1月 15日初診。主訴 3年來兩小腿不時(shí)起硬結(jié),疼痛,但從不破潰,輕時(shí) 1周消退。近半年來發(fā)作頻繁,半月前上呼吸道感染后小腿伸側(cè)又起紅斑結(jié)節(jié),腫痛,曾以西藥治療,療效不明顯。癥見雙腿輕度腫脹,小腿脛前散在 7～8枚大小不等的暗紅色結(jié)節(jié),皮損略高于皮面,對(duì)稱分布,觸痛(+);舌質(zhì)胖嫩,苔薄黃,脈弦細(xì);倦怠乏力,關(guān)節(jié)疼痛重著,四肢不溫。西醫(yī)診斷:結(jié)節(jié)性紅斑。中醫(yī)診斷:瓜藤纏。證屬氣虛血瘀,瘀阻經(jīng)絡(luò),治擬益氣活血、祛瘀通絡(luò),補(bǔ)陽還五湯化裁。組方:黃芪 60g,當(dāng)歸 15g,桂枝 12g,雞血藤 30g,赤芍、川芎各 12g,桃仁、紅花各 10g,地龍 、川牛膝各 12g,忍冬藤 30g,制香附 10g,威靈仙 12g,生甘草 10g。7劑,1天 1劑,水煎服;同時(shí)用藥渣薰洗患處,1天 2次。藥后皮損色淺,結(jié)節(jié)變小,已無壓痛。守方續(xù)服10劑,諸證悉除,結(jié)節(jié)消退。后患者恐病再發(fā),持此方每月自服 5劑,共 3個(gè)月。隨訪至今,結(jié)節(jié)性紅斑未再復(fù)發(fā)。

按:結(jié)節(jié)性紅斑是一種發(fā)于下肢的結(jié)節(jié)紅斑性皮膚血管炎性皮膚病,類似于中醫(yī)的“瓜藤纏”。西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與細(xì)菌、病毒等感染有關(guān),是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病,也可能是結(jié)締組織病的一種癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,該病病在氣分、血分。由于氣血虧虛,衛(wèi)外不固,邪氣留連,導(dǎo)致氣滯血瘀,瘀阻經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)、腫痛;而“久病必虛”,病久則致正氣更加虛損,氣虛不能帥血行,脈絡(luò)瘀滯更甚,瘀積表現(xiàn)更為加重。處方以補(bǔ)陽還五湯益氣、活血、通絡(luò);雞血藤走表散邪、通利血脈;忍冬藤清熱解毒、消腫方中止痛;桂枝行氣血、通脈絡(luò)、散寒止痛;川牛膝載藥下行、活血行經(jīng),威靈仙性走竄,祛風(fēng)除濕、軟堅(jiān)散結(jié);香附理氣止痛、甘草調(diào)和諸藥兼以和中健脾。藥理研究,甘草具有抗變態(tài)反應(yīng)及腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,黃芪、當(dāng)歸等益氣活血藥能顯著提高人體免疫功能。諸藥同用,益氣活血,化瘀通經(jīng),散結(jié)止痛。

6 體 會(huì)

清代醫(yī)家王清任對(duì)血瘀證研究有獨(dú)到之處,以氣虛血瘀立論,補(bǔ)氣為本,益氣化瘀。創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯,重用補(bǔ)氣藥與少量的活血藥相伍,旨在氣旺血行以治本,祛瘀通絡(luò)以治標(biāo),標(biāo)本兼顧,補(bǔ)氣而不壅滯,活血而不傷正。藥證相宜,氣旺血行,瘀祛絡(luò)通,諸證向愈。此方雖為內(nèi)科中風(fēng)諸癥而設(shè),但根據(jù)中醫(yī)辨證論治的思想,凡“因虛致瘀”的病癥均可用之,即所謂“謹(jǐn)守病機(jī)”、“異病同治”。上述皮膚諸病癥臨床表現(xiàn)迥異,但探究其病機(jī)均屬氣虛血瘀之證,隨證而治,取補(bǔ)陽還五湯而獲佳效,充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的特色。