周 磊 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

張 勤 浙江省中醫(yī)院胃腸外科

近年來(lái),結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的最主要手段。但傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥大約為 20%～30%,術(shù)后住院日期平均 8～12天[1]。導(dǎo)致患者康復(fù)延遲的主要原因包括疼痛、麻痹性腸梗阻和臟器功能障礙。20世紀(jì) 90年代中期,隨著新的止痛藥物、麻醉技術(shù)、微創(chuàng)外科的產(chǎn)生和發(fā)展,丹麥的Kehlet提出加速康復(fù)外科的概念。采用這種新的圍手術(shù)期處理措施后,住院時(shí)間縮短至 2～3天[2]。該方法在多個(gè)國(guó)家得到了應(yīng)用和發(fā)展,并已成為這些國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[3,4]。其主要內(nèi)容包括:①術(shù)前患者教育;②更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng);③強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療,包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[5]。而術(shù)后早期進(jìn)食作為快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要組成部分,但由于多種原因,這一理念在國(guó)內(nèi)甚至國(guó)外某些醫(yī)院還遠(yuǎn)未得到認(rèn)識(shí)和普及,本文就近年來(lái)結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食的應(yīng)用現(xiàn)狀概述如下。

1 術(shù)后早期進(jìn)食的概念

結(jié)直腸術(shù)后處理的目標(biāo)是防治并發(fā)癥與促進(jìn)恢復(fù),結(jié)直腸術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一是吻合口瘺,而影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一是術(shù)后腸麻痹[3,6]。為了預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生,傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為,擇期胃腸道手術(shù),待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)(約需 2～3天),可以開(kāi)始飲水,進(jìn)少量流質(zhì)飲食,逐步增加到全量流質(zhì)飲食、半流質(zhì),第 7～9天可以恢復(fù)普通飲食[7]。而結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食的時(shí)間問(wèn)題,尚沒(méi)有統(tǒng)一定義[6,13,14]。一般認(rèn)為,可以讓患者在術(shù)后 12小時(shí)內(nèi)進(jìn)食一定量的流食,如果沒(méi)有腹脹、惡心、嘔吐等不適,可以在術(shù)后 24小時(shí)后恢復(fù)正常飲食。

2 術(shù)后早期進(jìn)食的病理生理基礎(chǔ)

腸道不僅有吸收功能,也是人體最大的免疫器官,其內(nèi)存在大量細(xì)菌,當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)使腸道缺血缺氧,細(xì)菌大量生長(zhǎng),進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)菌內(nèi)毒素移位,導(dǎo)致過(guò)度的炎癥反應(yīng),從而對(duì)全身臟器產(chǎn)生損傷,因此有必要重新認(rèn)識(shí)腸道屏障功能。腸道屏障功能與腸道屏障功能的完整性是疾病發(fā)展和發(fā)生并發(fā)癥的重要因素。腸道屏障包括機(jī)械屏障(腸黏膜上皮細(xì)胞層的完整性及上皮細(xì)胞間的緊密連接)、免疫屏障(分泌型 IgA和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞)、生物屏障(腸道菌群間的相互抑制),同時(shí)腸道蠕動(dòng)能防止腸內(nèi)容物淤積和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng),胃酸、膽汁等消化道的分泌液也有抑制細(xì)菌的作用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后,腸黏膜通透性增高,細(xì)菌和內(nèi)毒素能穿過(guò)受損的腸黏膜進(jìn)入組織和血液中,發(fā)生細(xì)菌(內(nèi)毒素)移位;進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)菌和內(nèi)毒素又可再作用于腸黏膜,進(jìn)一步加重腸黏膜屏障損害,導(dǎo)致腸道通透性繼續(xù)升高,形成惡性循環(huán),甚至發(fā)生 SIRS和多臟器功能障礙綜合征(MODS)。

不同的營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)腸道屏障功能有著不同的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)時(shí),腸黏膜缺乏食物刺激,缺少營(yíng)養(yǎng),加重了腸道屏障的衰竭,同時(shí)唾液、胃液、膽汁、腸液等的分泌都減少。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)相比,PN患者的腸黏膜通透性顯著增高,SIgA降低,黏膜內(nèi)淋巴細(xì)胞減少,腸黏膜有絲分裂、過(guò)氧化物的產(chǎn)生和腹膜巨噬細(xì)胞的吞噬作用均降低,腸道菌群移位的發(fā)生率增加,說(shuō)明能進(jìn)一步加重患者的腸道屏障功能衰竭[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比,還具有更符合生理,有利于維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,并發(fā)癥少,價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。因此,只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能,應(yīng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[9]。

結(jié)直腸術(shù)后患者,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),組織分解加強(qiáng),患者處于負(fù)氮平衡,損傷的組織需要恢復(fù),蛋白質(zhì)缺乏則會(huì)降低機(jī)體的抵抗力,影響手術(shù)效果,易引起并發(fā)癥。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能安全有效地給患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),糾正水電解質(zhì)平衡及負(fù)氮平衡。早期進(jìn)食作為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)重要組成部分,相對(duì)于其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑具有操作簡(jiǎn)便,價(jià)格低廉等眾多優(yōu)點(diǎn),并且經(jīng)口進(jìn)食可以緩解患者術(shù)后的恐懼和焦慮感,從心理上促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

3 結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食的安全性

傳統(tǒng)術(shù)后處理的理論依據(jù)在于腹部手術(shù)后胃腸道的運(yùn)動(dòng)會(huì)停止一段時(shí)間,此時(shí)胃腸道無(wú)法耐受任何食物[10,11,15,16]。但是研究證明,胃和小腸的運(yùn)動(dòng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù),結(jié)腸的恢復(fù)稍晚。而早期進(jìn)食具有促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的功能[10,11,17]。實(shí)踐證明,60%～90%的患者能夠耐受術(shù)后早期進(jìn)食[6,19,20]。Difronzo等[12]報(bào)道,約 86.5%的患者可以耐受術(shù)后早期進(jìn)食。而Petrelli等[13]報(bào)道,73%的患者可以耐受術(shù)后早期進(jìn)食。國(guó)內(nèi)王會(huì)元等[14]報(bào)道,耐受早期進(jìn)食的比例為 86%。而在早期進(jìn)食的患者中,大多數(shù)無(wú)法耐受者表現(xiàn)為惡性嘔吐,其原因雖尚不明確,但 Lewis等[15]、Andersen等[16]報(bào)道的早期進(jìn)食組惡心嘔吐發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅為 1.27。因此對(duì)結(jié)直腸術(shù)后的患者而言,早期進(jìn)食是可以耐受的。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,術(shù)后早期進(jìn)食會(huì)增加吻合口處張力,不利于吻合口愈合。對(duì)于結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系問(wèn)題,Andersen等[16]分析表明,實(shí)驗(yàn)組發(fā)生傷口感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 0.77,吻合口瘺的發(fā)生率與對(duì)照組相似,腹腔膿腫的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 0.87,死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 0.4。Ng等[17]分析顯示,實(shí)驗(yàn)組的吻合口瘺、吸入性肺炎與腸梗阻的發(fā)生率未見(jiàn)升高。Lewis等[15]的薈萃分析顯示,實(shí)驗(yàn)組的各種感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 0.72,與對(duì)照組相比,差距具有顯著性,吻合口瘺的發(fā)生率降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)王會(huì)元等[14]的研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組的吻合口瘺、腹腔膿腫、傷口感染和裂開(kāi)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。而且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證明,早期進(jìn)食可以促進(jìn)吻合口愈合[18]。因此結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食的有效性

術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)切口愈合,增加內(nèi)臟血流量,刺激腸道蠕動(dòng),減少腸管淤?gòu)?減輕患者疲勞感[4,7]。因此,許多國(guó)外的醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食不但不會(huì)產(chǎn)生腹脹、嘔吐等不適,而且會(huì)促進(jìn)腸道功能的恢復(fù),有利于術(shù)后患者的康復(fù)[19]。王會(huì)元等[14]研究資料表明,實(shí)驗(yàn)組患者首次排氣排便時(shí)間顯著短于對(duì)照組,由(2.8±0.9)天縮短至(1.9±0.6)天,同時(shí)由于患者排氣排便較早,因此,腹脹發(fā)生率以及腹脹的持續(xù)時(shí)間均有所下降。柳欣欣等[20]的研究結(jié)果也顯示,早期進(jìn)食聯(lián)合其他處理措施可以促進(jìn)患者早期排便排氣。

術(shù)后早期進(jìn)食不僅在促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食方法,由于患者進(jìn)食早,腸麻痹緩解早,因此,術(shù)后早期進(jìn)食患者可以早期恢復(fù)正常飲食,術(shù)后輸液時(shí)間縮短,早期恢復(fù)正?；顒?dòng),也相應(yīng)縮短住院時(shí)間。Difronzo[12]等、Lewis[15]等的分析表明,早期進(jìn)食可以縮短術(shù)后住院時(shí)間。Ng等[17]認(rèn)為,聯(lián)合應(yīng)用早期進(jìn)食以及其他促進(jìn)恢復(fù)的方法能縮短住院時(shí)間,由于縮短了輸液與住院時(shí)間,住院的費(fèi)用也相對(duì)降低。國(guó)內(nèi)柳欣欣等[20]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述,大量研究表明,大多數(shù)結(jié)直腸術(shù)后的患者能夠耐受早期進(jìn)食,早期進(jìn)食不僅不增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率,而且可以促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用。理應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的圍術(shù)期處理方式。但令人失望的是,這一理念的普及程度卻并不理想,即使在歐洲和美國(guó)也不例外。究其原因,可能與下列因素有關(guān):外科醫(yī)師和護(hù)士之間缺乏多學(xué)科合作;臨床治療應(yīng)建立在循證資料的基礎(chǔ)上,但臨床醫(yī)師常缺乏這種意識(shí);不接受已發(fā)表的資料,認(rèn)為還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證;擔(dān)心發(fā)生醫(yī)療糾紛等。所以,要全面推廣這一理念,還任重而道遠(yuǎn)。但是隨著快速康復(fù)外科理念的不斷完善與發(fā)展,術(shù)后早期進(jìn)食作為快速康復(fù)外科的重要組成部分,相信在應(yīng)用方面會(huì)逐步被臨床醫(yī)生所接受,有著廣闊的發(fā)展前景。

[1] Kehlet H.Fasttrack colorectal surgery[J].Lancet,2008,371(9615):791-793.

[2] Keh let H.Multimodal app roach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[3] Wind J,Polle SW,Fung Kon Jin PH,et al.Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery[J].Br JSurg,2006,93(7):800-809.

[4] Khoo CK,Vickery CJ,Forsyth N,etal.A prospective randomized controlled trial ofmu ltimodal perioperativemanagement protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer[J].Ann Surg,2007,245(6):867-872.

[5] 江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133.

[6] Han-Geurts IJ,Hop WC,Kob NF,et al.Randomized clinical trial of the impact ofearly enteral feeding on postoperative ileus and recovery[J].Br J Surg,2007,94:555-561.

[7] 吳在德.外科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.143.

[8] Lara TM,Jacobs DO.Effect of critical illness and nutritional support onmucosalmass and function[J].Clin Nutr,1998,17(3):99-105.

[9] 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南與規(guī)范編委會(huì).圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2007,15(5):272-273.

[10]Wolff BG,Pemberton JH,Heerden HA,et al.Is early oral feeding safe afterelective colorectal surgery?a prospective randomized trial[J].Ann Surg,1995,222:73-77.

[11]Wolff BG,Pemberton JH,Heerden JA,et al.Elective colon and rectal surgery without nasogastric decompression[J].Ann Surg,1989,209:670-673.

[12]Difronzo LA,Cymerman J,Oconnell TX.Factors affecting early postoperative feeding following elective open colon resection[J].Arch Surg,1999,134:941-946.

[13]Petrelli NJ,Cheng C,Driscoll D,et al.Early postoperative oral feeding after colectomy:an analysis of factors that may predict failure[J].Ann Surg Oncol,2001,8:790-800.

[14]王會(huì)元,方育,朱研,等,結(jié)直腸手術(shù)后早期進(jìn)食的臨床研究[J].中華普通外科雜志,2009,24(7):550-553.

[15]Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus nil bymouth after gastrointestinal surgery:systematic review andmeta-analysis of controlled trials[J].BMJ,2001,323:773-776.

[16]Andersen HK,Lewis SJ,Thomas S.Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative comp lications[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,4.CD 004080.

[17]Ng WQ,Neill J.Evidence for early oral feeding of patients after elective open colorectal surgery:a literature review[J].JClin Nurs,2006,15:696-709.

[18]Kiyama T,Efron DT,Tantry U,et al.Effect of nutritional route on colonic anastomotic healing in the rat[J].JGastrointest Surg,1999,3:441-446.

[19]DiFronzo LA,Yamin N,Patel K,et al.Benefits of early feeding andearly hospital discharge in elderly patients undergoing open colon resection[J].JAm Coll Surg,2003,197:747-752.

[20]柳欣欣,江志偉,汪志明,等.加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌手術(shù)患者的應(yīng)用研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2007,14:205-208.