程立山 高朋杰 陳 晶 宋亞彬 宋宏杉 郭柳彩 張立志 馮俊強

1)黑龍江大慶龍南醫(yī)院神經內科(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬五醫(yī)院) 大慶 163453 2)黑龍江大慶油田總醫(yī)院 大慶 163001

腦梗死是臨床常見病及多發(fā)病,患者年齡往往較大,其致死率及致殘率高。病后又較長時間臥床,獲得感染的機會多,其中一半為肺部感染。并發(fā)肺部感染后會加重病情,甚至造成患者的死亡。我院近年收治923例腦梗死患者,其中85例并發(fā)院內肺部感染,現對其病情演變分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2005-01～2008-08本院神經內科住院治療的急性腦梗死患者923例,全部符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準。根據《醫(yī)院感染學》制定的醫(yī)院感染標準,確定為院內肺部感染85例,男57例,女28例,年齡38～91歲,平均(64.5±7.4)歲,感染發(fā)生時病程3～24 d,高峰期病程5～12 d。

1.2 方法 參照1995年全國腦血管病會議制定的臨床神經功能缺損程度的評分標準,分別對患者入院時及出院時、并發(fā)肺部感染前及并發(fā)肺部感染后不同時期進行神經功能缺損程度評分,對比分析不同時期評分的變化。

2 結果

2.1 肺部感染率 923例患者中意識清楚821例,并發(fā)肺部感染35例,感染率為4.26%;意識障礙者112例,并發(fā)肺部感染49例,感染率為43.8%,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。類似比較顯示有腦干梗死患者并發(fā)肺部感染率高于無腦干梗死的患者,有糖尿病患者并發(fā)肺部感染率高于無糖尿病患者。并發(fā)肺部感染后有典型的發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀者占63%,37%患者表現為精神及意識狀態(tài)的改變,主要是出現意識障礙或原有意識障礙加深,發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀并不突出。85例患者感染期間復查頭部CT或M RI,6例發(fā)現原梗死灶擴大,另79例原有灶未見明顯改變。

2.2 神經功能缺損評分 85例并發(fā)肺部感染前的神經功能缺損程度評分為(24.3±5.2)分,感染后評分為(35.6±8.4)分,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。排除7例死亡患者和9例肺部肺部感染未控制而提前出院患者,住院＞3周的69例并發(fā)肺部感染患者者入院時和出院時上午評分分別是(22.9±7.7)分、(21.2±8.1)分,兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。同期住院超過3周的512例無并發(fā)肺部感染患者入院及出院時的評分分別是(21.4±5.2)分、(16.3 ±4.5)分,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 病死率 85例并發(fā)肺部感染患者住院期間死亡7例,病死率8.24%;923例無并發(fā)肺部感染患者住院期間死亡31例,病死率3.70%,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

腦梗死是由于血液流變學和動力學的改變,使腦組織缺血,甚至發(fā)生壞死,預后差。而部分較重的腦梗死患者因長期臥床,排痰功能減弱,痰液容易墜積肺內,若存在延髓麻痹,則食物或口腔分泌物容易誤入下呼吸道,造成肺部感染[1]。若存在意識障礙,則以上情況更容易發(fā)生。肺部感染后神經功能損害明顯加重。往往部分患者死于難以控制的肺內感染。國內一組尸檢資料表明,腦梗死患者住院前后感染者達36.6%,其中以院內感染(最常見為肺部感染)為主。腦梗死多發(fā)生于老年人群,而這部分患者存在機體器官功能特別是免疫力減退的情況,加上病后需較長期的臥床,肺循環(huán)血液增多,造成肺淤血、肺微循環(huán)障礙是并發(fā)肺部感染的病理生理基礎[2]。

本研究顯示腦梗死并發(fā)肺部感染后神經功能損害明顯加重,控制肺部感染后雖然能使損害的神經功能得到恢復,但與入院時比較神經功能的損害卻得不到應有的康復。結果同時顯示腦梗死并發(fā)肺部感染病死率增加,直接影響了患者的近期預后。肺部感染加重神經功能損害的機制未明,可能與肺部感染后引起血氧濃度下降、血白細胞升高、白細胞介素-1、白細胞介素-6、TNF等細胞因子水平的升高有關[3]。有研究顯示感染時D-二聚體含量明顯升高,提示患者處于促凝狀態(tài),血黏度升高,影響腦的灌注,加重腦的缺血缺氧[4]。

因此,積極預防和控制肺部感染可減輕腦細胞的缺血缺氧損害,降低致殘率和病死率[5]。對于病情較重的腦梗死患者既往習慣于預防性應用抗生素,但研究顯示腦梗死后預防性應用抗生素患者并發(fā)院內感染的機會明顯高于無預防性應用抗生素患者,而且廣譜抗生素抑制可體內正常菌群,導致高度耐藥的致病菌大量繁殖,一旦發(fā)生感染則難以控制,故腦梗死后常規(guī)應用抗生素預防肺部感染有害無益。預防的重點該是針對上述的腦梗死并發(fā)肺部感染的危險因素,積極干預可控制的危險因素,如進行吸痰、氣管插管等侵襲性操作時要嚴格執(zhí)行無菌操作技術,積極控制血糖水平,對意識障礙者應加強護理,保持呼吸道通暢,對存在延髓麻痹患者應注意喂食,避免誤吸。在明確存在肺部感染后再選用敏感抗生素治療,且在感染控制后及時停用抗生素,避免二重感染。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病分會.醫(yī)院內獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22:201-202.

[2] 胡必杰.醫(yī)院獲得性肺炎[M]//陳穎珠.實用內科學.第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1 442-1 424.

[3] Koivula I,Sten M,Markela PH.Factors for pneumonia in the elderly[J].Am JM ed,1994,96:313-320.

[4] 林捷,秦漢梅,沈繼奮,等.老年醫(yī)院獲得性支氣管-肺感染病原監(jiān)測及藥敏分析[J].臨床內科雜志,2001,18(6):458-460. [5] 胡海芳.腦血管病并發(fā)肺部感染67例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(3):83-84.