徐 杰 周 躍 閆仁福 蘇忠周 顏 艾 王 威 邱 晟 潘旭炎

(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

自發(fā)性小腦出血在臨床上并不少見(jiàn),約占腦出血的10%左右[1-2]。作者回顧性分析2004年10月～2008年10月本院32例自發(fā)性小腦出血患者的病史及臨床特點(diǎn)、CT影像資料、治療方法選擇及預(yù)后,以求提高對(duì)此病的診治水平。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例,男19例,女13例。年齡在22～75歲,平均 61.4歲。其中＞60歲 20例,占62.5%(20/32)。有明確高血壓病史23例,占73.3%(23/32)。絕大多數(shù)為急性起病,發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)就診者24例,6小時(shí)以后就診者8例。休息狀態(tài)下發(fā)病的8例,在活動(dòng)或情緒激動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病的24例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組32例中30例有頭痛表現(xiàn),惡心嘔吐28例,頭暈及眩暈23例,頸項(xiàng)強(qiáng)直27例,眼球水平震顫及同向凝視13例,小腦語(yǔ)言及構(gòu)音障礙6例,共濟(jì)失調(diào)28例,肢體偏癱5例,瞳孔改變10例,病理征陽(yáng)性13例,23例處于不同程度意識(shí)障礙狀態(tài),其中8例出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變。故首發(fā)癥狀常為突然眩暈頭痛伴惡心嘔吐或意識(shí)障礙。

1.3 影像學(xué)檢查 本組32例均在發(fā)病后1～24小時(shí)內(nèi)行頭顱CT檢查明確診斷,血腫位于小腦半球23例,小腦蚓部7例,蚓部及半球均有出血者2例,其中血腫破人腦室15例,7例在四腦室鑄型。血腫量按多田氏公式計(jì)算7～35mL。25例CT影像存在“后顱窩緊縮”特征,即后顱窩基底池閉塞,第三腦室和側(cè)腦室擴(kuò)大,第四腦室受壓、消失或被鑄型血塊堵塞。

1.4 治療方法 本組9例患者符合以下情況:(1)意識(shí)清楚,或開(kāi)始意識(shí)不清,經(jīng)藥物治療后很快好轉(zhuǎn)者;(2)小腦半球出血,出血量＜15mL;蚓部出血,出血量＜10mL;(3)無(wú)腦干受壓征象及腦積水者。采取保守治療并嚴(yán)密觀察生命體征,意識(shí)和瞳孔變化。其中保守治療失敗2例,即行后顱窩小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。本組23例患者均有不同程度的意識(shí)障礙且小腦半球出血量≥15mL或蚓部出血量≥10mL或破入腦室系統(tǒng)或梗阻性腦積水及腦干受壓,均需外科手術(shù)治療,其中8例頭顱CT有“后顱窩緊縮”表現(xiàn),有輕度腦積水者行后顱窩小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù);8例有輕至中度腦積水者直接行后顱窩開(kāi)顱血腫清除加減壓術(shù);5例有中至重度腦積水者先行側(cè)腦室外引流術(shù),再行后顱窩開(kāi)顱血腫清除加減壓術(shù):2例入院前已深昏迷數(shù)小時(shí)尚未進(jìn)行手術(shù),或血腫直徑超過(guò)同側(cè)整個(gè)小腦腦葉的80%,血腫周?chē)∧X水腫常較嚴(yán)重,應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大后顱窩開(kāi)顱骨窗減壓及切除失活壞死的小腦組織,如合并小腦扁桃體下疝時(shí)還需咬除寰椎后弓松解腦疝。術(shù)后注意降顱壓、控制血壓等綜合治療及預(yù)防腦出血相關(guān)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

本組32例住院時(shí)間24～56天,平均31天,治愈或好轉(zhuǎn)29例。保守治療9例中,6例治愈或好轉(zhuǎn),有效率66.7%(6/9),2例因血腫擴(kuò)大病情惡化經(jīng)外科手術(shù)治療均好轉(zhuǎn),1例因家屬猶豫不決延誤手術(shù)死亡;手術(shù)治療25例包括保守治療失敗轉(zhuǎn)為手術(shù)2例,23例獲得救治,有效率92.0%(23/25),1例自動(dòng)出院,1例并發(fā)枕骨大孔疝死亡。

3 討 論

3.1 病因及高危因素 本組32例中高發(fā)年齡＞60歲(20例),占62.5%(20/32),與Fewel等[3]報(bào)道相符。自發(fā)性小腦出血的常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈粥樣硬化、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等[4]。本組32例中有高血壓動(dòng)脈硬化史23例(73.3%),小腦血管畸形2例(6.3%)。小腦出血多發(fā)生于一側(cè)小腦半球的齒狀核部位,這由齒狀核區(qū)域供應(yīng)血管的特殊解剖學(xué)特點(diǎn)決定的,小腦上動(dòng)脈是齒狀核血供的主要來(lái)源,部分來(lái)自小腦后下動(dòng)脈,但也有認(rèn)為小腦上、前下、后下動(dòng)脈的分支互相吻合組成血管網(wǎng),供應(yīng)齒狀核區(qū)域,此區(qū)域也是微動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位故易出血。

3.2 臨床特點(diǎn)與CT結(jié)合 由于小腦體積大后顱窩空間小的特殊解剖位置,除與枕骨大孔相通外無(wú)其他明顯代償空間,因此小腦出血、腦水腫時(shí),鄰近第四腦室和腦干易受壓,所以小腦出血臨床表現(xiàn)不僅有小腦本身受損的癥狀、體征,還可出現(xiàn)腦干受壓及破入腦室等一系列變化,故其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,缺乏特異性,但一旦惡化又極其兇險(xiǎn),這是小腦出血的臨床特點(diǎn)之一[5]。突出后枕部頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐,或表現(xiàn)為同側(cè)凝視麻痹、周?chē)悦姘c和共濟(jì)失調(diào),可作為診斷小腦出血的基礎(chǔ)。小腦出血的臨床診斷,作者認(rèn)為:主要表現(xiàn)為“三聯(lián)征”即眼征、小腦征及橋腦被蓋部核性損害體征。具體表現(xiàn):(1)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小,病灶側(cè)同向凝視麻痹;(2)眼球震顫和(或)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào);(3)顱神經(jīng)損害如病灶側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹;(4)同側(cè)或雙側(cè)肌張力降低;(5)昏迷或神志逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙伴呼吸節(jié)律失?；虬橛绣F體束征和腦干壓迫癥狀等;(6)強(qiáng)迫頭位。對(duì)有高血壓動(dòng)脈硬化史的高齡患者,突然出現(xiàn)上述癥狀體征,應(yīng)考慮小腦出血,CT可迅速明確診斷,同時(shí)可確定出血部位、出血量和是否破入腦室系統(tǒng),有無(wú)梗阻性腦積水及有無(wú)腦干受壓,對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。

3.3 治療策略 因小腦出血部位的特殊性(幕下近腦干)而使其病情危急,死亡率及致殘率極高,因此多數(shù)人主張積極外科治療[6]。除非癥狀輕微,且出血量＜15ml,可以保守治療并密切觀察患者變化[7]。

作者認(rèn)為自發(fā)性小腦出血診治與預(yù)后,應(yīng)根據(jù)臨床病情變化、意識(shí)障礙水平、CT影像上出血的部位和出血量及腦干有無(wú)受壓等綜合情況選擇合理的治療方案。如不存在手術(shù)禁忌證,血腫量的多少不是手術(shù)的絕對(duì)指征,意識(shí)剛出現(xiàn)障礙和CT影像學(xué)上出現(xiàn)“后顱窩緊縮”特征時(shí),及時(shí)合理的手術(shù)方式治療是提高救治成功率和預(yù)后的關(guān)鍵,小腦出血的預(yù)后比幕上出血要好。

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