田玉杰

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是急性冠狀動脈綜合征的表現(xiàn)形式之一，是介于穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死(AMI)和猝死之間的一組急性冠狀動脈綜合征，發(fā)病率高，病情變化快，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可以迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚至發(fā)生猝死［1］，若不及時治療，預后較差，影響患者的生活質(zhì)量。我院自2007年2月至2010年4月采用西洛他唑聯(lián)合曲美他嗪和低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛，臨床上收到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按中華醫(yī)學會心血管病分會制定的UA診斷和治療標準，排除急性心肌梗死、腦出血、消化道出血、近期手術(shù)史、器官溶栓史、嚴重高血壓、凝血功能障礙及妊娠、哺乳婦女、肝腎功能不全等，選擇UA患者164例，隨機分為治療組和對照組，治療組82例，其中男61例，女21例;年齡32～78歲，平均48.3±4.1歲。對照組82例，其中男62例，女20例;年齡33～77歲，平均(47.2±5.9)歲。兩組年齡、性別、心絞痛類型、臨床特點等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均接受常規(guī)抗心絞痛治療。治療組在此基礎上口服西洛他唑(商品名培達浙江大冢制藥有限公司)50 mg/次2次/d，曲美他嗪(商品名萬爽力，施維雅制藥有限公司生產(chǎn))，20 mg/次，3次/d，連服6個月;低分子肝素鈣(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，6000IU/支)6000IU皮下注射，每12小時1次，連用10 d。對照組給予低分子肝素鈣劑量用法同治療組，阿司匹林腸溶片(商品名:拜阿司匹林，100 mg/片)100 mg，1次/d口服，連用6個月。用藥期記錄心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、發(fā)作間隔時間，藥物不良反應，尤其觀察有無出血傾向。每日至少1次常規(guī)18導聯(lián)心電圖檢查，心絞痛發(fā)作時即刻查心電圖，觀察治療前后凝血常規(guī)、血尿常規(guī)、肝腎功能變化。

1.3 療效判定 顯效:同等勞累程度下不引起心絞痛或心絞痛次數(shù)減少80%以上，心電圖恢復正常或大致正常;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%，心電圖缺血性ST段下降，治療后回升0.5 mm以上，但未正常，或主要導聯(lián)倒置T波變淺達50%以上，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少不到50%，心電圖無改變或加重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療組顯效49例(59.8%)，有效26例(31.7%)，無效7例(8.5%)，總有效率91.5%;對照組分別為18例(22%)，43 例(52.4%)，21 例(25.6%)，總有效率74.4%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組治療前后凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能比較，無明顯改變。

2.2 心電圖評價 治療組顯效38例(46.3%)，有效41例(50%)，無效5例(6.1%)，總有效率96.3%;對照組分別為20例(24.4%)，34 例(41.5%)，28 例(34.1%)，總有效率65.9%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 藥物不良反應 治療組2例出現(xiàn)用低分子肝素鈣注射部位出現(xiàn)過淺小瘀斑，改換注射部位后逐漸吸收，對照組出現(xiàn)1例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一種臨床心絞痛綜合征，主要是冠狀動脈硬化斑塊破裂出血、血小板聚集和粘附激活凝血系統(tǒng)和冠狀動脈痙攣，部分血栓形成，造成冠狀動脈不完全閉塞導致冠狀動脈血流減少，心肌細胞缺血缺氧、心肌細胞能量代謝障礙、酸性代謝產(chǎn)物增加所致［2］。治療上主要以抗凝、抗血小板聚集。西洛他唑是一種口服的抗血小板藥物，能抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶的活性，具有抗血小板聚集及血管擴張作用;抑制TXA2引起的血小板聚集，但不影響血小板的花生四烯酸代謝。對各種血小板聚集誘導劑引起的血小板聚集有強大抑制作用;可使血漿β-血栓球蛋白(β-TG，血小板特異蛋白)、血小板第4因子(PF-4)的濃度顯著下降，且可使聚集塊解離。對于由ADP或腎上腺素誘導引起的血小板聚集，西洛他唑不僅能抑制二次聚集，對初級聚集也有抑制作用。西洛他唑能迅速發(fā)揮抗血小板聚集作用，對反復給藥者仍能發(fā)揮作用。因服用西洛他唑而受到抑制的血小板聚集能力在停藥后可迅速恢復。西洛他唑不僅具有抗血小板聚集作用，還可以調(diào)節(jié)血脂水平，通過松弛血管平滑肌細胞，擴張動脈血管，抑制平滑肌細胞的增殖，減緩血管內(nèi)皮的增生，穩(wěn)定血管內(nèi)膜斑塊［3］。曲美他嗪通過選擇性抑制脂肪酸氧化，糖酵解和葡萄糖氧化重新結(jié)合增加ATP產(chǎn)生，同時減少鈣離子過載和細胞酸中毒，并逆轉(zhuǎn)心肌缺血引起的代謝紊亂，促進心肌代謝，降低心肌負荷，降低心肌耗氧量，促進側(cè)支循環(huán)，是具有抗心絞痛及心肌保護作用的新藥［4］。曲美他嗪不同于傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物，對靜息或運動狀態(tài)下的心率、血壓均無明顯作用，證實曲美他嗪可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，提高運動耐量，減輕心肌缺血，增強心功能，而不引起血流動力學變化，對冠心病心肌缺血及心功能不全的患者具有心臟保護作用。低分子肝素鈣來自肝素的分離降解，通過特異性抗Xa因子活性及抗凝血酶活性而產(chǎn)生抗栓效用，而且抗血栓形成的作用較普通肝素更為有效［5］。本研究結(jié)果提示:西洛他唑聯(lián)合曲美他嗪和低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛，在減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、縮短疼痛持續(xù)時間、延長發(fā)作間隔等方面治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且三者合用時不良反應無明顯增加。表明西洛他唑與曲美他嗪、低分子肝素鈣合用療效好、安全可靠，值得臨床推廣使用。

［1］ACC/AHA Guideline for the management of patients with untable angina and segment elebation myocardial in farction.Ancoll Cardiol，2009，36(2):970-1056.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學會.不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議.中華心血管病雜志，2006，28(6):409-412.

［3］王守力，韓雅玲，荊全民，等.西洛他唑?qū)跔顒用}小血管病變支架術(shù)后再狹窄影響的前瞻性研究.中華心血管病雜志，2004，10(320):357.

［4］HOJO Y，IKEDA U，UENO S，et al.Expression of matrix metalloproteinasein patients with acute myocardial infarction.Jpn Cite J，2007，65(2):71.

［5］李方，方征，胡燕燕，等.低分子肝素對無癥狀性心肌缺血及其血液流變學的影響，中國生化藥物雜志，2004，25(4):240-241.