高桂英 程純耀

(山西省五寨縣第一人民醫(yī)院,036200)

絕經(jīng)后陰道出血(PMB)是指生理性絕經(jīng)1年以上陰道出血或血性白帶,是老年婦女常見癥狀之一,也是部分老年婦女生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的征兆。其出血原因非常復(fù)雜,為明確其病因,探討及時(shí)有效的診斷方法,本文對2004年5月～2008年5月間我院門診和住院診治的PMB共160例進(jìn)行臨床和病理分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

160例絕經(jīng)后出血患者中,自然絕經(jīng)均在1年以上,最長絕經(jīng)時(shí)間24年。年齡最小42歲,最大78歲,平均54歲。其中小于50歲43例,占 27%;50～60歲64例,占 40%;大于60歲 53例,占 33%。主要表現(xiàn)為不規(guī)則少量陰道出血、血性白帶或接觸性出血。

治療方法

本組所有患者均常規(guī)進(jìn)行婦科、B超及宮頸刮片脫落細(xì)胞檢查(TCT),依據(jù)臨床癥狀結(jié)合婦科檢查及B超檢查結(jié)果再進(jìn)行相應(yīng)的檢查,如陰道分泌物涂片檢查、陰道鏡檢查、組織活檢、診刮或分段診刮、宮腔鏡下活檢或診刮、手術(shù)標(biāo)本病理證實(shí)。

結(jié)果

160例絕經(jīng)后陰道出血病因病理分析結(jié)果:生殖器炎癥占62%[陰道炎76%(75例),宮頸炎15%(15例),宮內(nèi)膜炎9%(9例)],位居第1位;功能性子宮出血占18%,居第2位[增生性子宮內(nèi)膜52%(15例),子宮內(nèi)膜增生過長30%(9例),萎縮性子宮內(nèi)膜10%(3例),分泌性子宮內(nèi)膜 7%(2例)];惡性腫瘤占15%[子宮內(nèi)膜癌50%(12例),宮頸癌42%(10例),宮頸息肉惡變 4%(1例),原發(fā)性輸卵管癌 4%(1例)];其他8例(5%)。

絕經(jīng)后年限與惡性腫瘤的發(fā)生在15年內(nèi)不太明顯。本組絕經(jīng)后1～5年陰道出血患者52例中診斷為惡性腫瘤者為4例(8%),絕經(jīng)后5～10年內(nèi)56例中診斷為惡性腫瘤者為7例(13%),絕經(jīng)后10～15年內(nèi)42例中診斷為惡性腫瘤者9例(21%),而絕經(jīng)后15年以上的10例患者中有6例診斷為惡性腫瘤(60%)。從上述結(jié)果可見,絕經(jīng)后年限愈久,出現(xiàn)陰道出血患者中的惡性腫瘤發(fā)生率愈高,因此在臨床工作中應(yīng)給予足夠重視。

討論

人們普遍認(rèn)為,絕經(jīng)后出血是惡性腫瘤的危險(xiǎn)信號。近年來由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和醫(yī)療水平的提高,對絕經(jīng)后出血的原因逐漸明確。因生殖器官惡性腫瘤引起的絕經(jīng)后出血比率并不高,而由非器質(zhì)性病變及良性病變引起的絕經(jīng)后出血為主要原因。本觀察中引起絕經(jīng)后出血的原因,良性病變導(dǎo)致的絕經(jīng)后出血占第1位(99例,占62%),其中以陰道炎、宮頸炎為主;非器質(zhì)性病變占第二位(29例,占18%),其中出血的內(nèi)膜以增生型改變?yōu)橹?15例,占52%,萎縮型次之,分泌型較少);由惡性腫瘤引起的絕經(jīng)后出血24例,占15%,與國內(nèi)報(bào)道的絕經(jīng)后子宮出血惡性腫瘤所占構(gòu)成比13.72%～20.00%相似[1,2],其中子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率較高,共 12例,占惡性腫瘤的50%,與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相似。

1.良性病變是絕經(jīng)后陰道出血的最主要病因。絕經(jīng)后由于卵泡耗竭,卵巢漸趨萎縮,合成雌激素的功能明顯衰退,血液循環(huán)中雌激素水平急劇下降,作為雌激素的靶器官——生殖器不可避免地發(fā)生進(jìn)行性萎縮,陰道壁平滑,黏膜變薄,上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少,陰道酸度減弱,因而失去自凈與防御能力,容易受損及感染。感染后,萎縮的陰道黏膜可發(fā)生斑點(diǎn)狀剝脫,形成潰瘍灶。同時(shí),滲出增多,呈膿性、膿血性,甚至少量陰道流血。子宮內(nèi)膜也萎縮變薄,局部抵抗力下降;宮頸管無黏液堵塞,不能防御上行感染。子宮內(nèi)膜易受感染,感染后造成子宮內(nèi)膜表淺血管破裂出血。對絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血的老年婦女進(jìn)行激素水平的測定,治療原則上是補(bǔ)充雌激素,配合適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

2.非器質(zhì)性病變引起的絕經(jīng)后出血是指功能性出血,出血的內(nèi)膜以增生型改變?yōu)橹?萎縮型次之,分泌型較少。出血的機(jī)制可能為:①絕經(jīng)后的數(shù)年內(nèi),有些婦女的卵巢尚未完全停止分泌雌激素,其功能尚未衰竭。絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素雖處于低水平,但卵泡刺激素(FSH)可為高水平,過高的FSH刺激萎縮的卵巢使卵巢皮質(zhì)中間質(zhì)細(xì)胞增生,分泌雌激素,直接作用于子宮內(nèi)膜[4],子宮內(nèi)膜經(jīng)過一段時(shí)間累積刺激后處于增殖期,當(dāng)激素水平波動(dòng)時(shí)即可導(dǎo)致出血。在絕經(jīng)初期,可能因絕經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜停止在分泌期而尚未萎縮,或者也可有少數(shù)偶發(fā)排卵,使子宮內(nèi)膜呈不良的分泌反應(yīng),由此引起絕經(jīng)后出血。②萎縮性子宮內(nèi)膜出血機(jī)制可能為:絕經(jīng)后雌激素水平降低使子宮內(nèi)膜萎縮,萎縮的子宮內(nèi)膜腺體的腺管變細(xì),管口堵塞形成腺體囊腫,易破裂導(dǎo)致靜脈破裂出血。

3.本觀察中絕經(jīng)后出血患者有24例被確診為惡性腫瘤,占15%,而且隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長,惡性腫瘤的發(fā)生率呈上升趨勢,絕經(jīng)時(shí)間＞15年,惡性腫瘤發(fā)生率明顯升高。本組資料結(jié)果表明,患者年齡越大,出血距絕經(jīng)時(shí)間越長者,子宮內(nèi)膜癌的可能性就越大。一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌有兩種類型:①非雌激素依賴型,主要與老年婦女的免疫功能下降有關(guān);②雌激素依賴型,臨床多見,常見高危因素為高血壓、糖尿病、肥胖、絕經(jīng)延遲及絕經(jīng)后子宮萎縮不明顯等。因此,對有高危因素絕經(jīng)出血的患者應(yīng)警惕。

總之,對于絕經(jīng)后子宮出血患者,應(yīng)采取綜合診治方法,做到早診斷、早治療,提高廣大婦女生活及生存質(zhì)量。

[1]李素華,裴艷麗,陳代娣,等.絕經(jīng)后陰道出血150例分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(3):85-89.

[2]趙松今.宮腔鏡檢查絕經(jīng)后子宮出血53例分析.臨床醫(yī)學(xué),2003,23(9):44-55.

[3]樊書連.386例絕經(jīng)后婦女陰道流血病因分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(5):308.

[4]戴紅英,唐學(xué)蘭.絕經(jīng)后陰道出血211例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1997,13(3):152-153.