尹 婷 張曉梅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,100078)

姜良鐸教授是我國(guó)著名的中醫(yī)臨床大家,尤其擅長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病的治療。筆者跟隨姜老查房出診多年,體會(huì)到他在診治支氣管擴(kuò)張方面獨(dú)樹一幟,認(rèn)為支氣管擴(kuò)張的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),整體的虧虛與局部的邪實(shí)共存,治療當(dāng)辨邪實(shí)與正虛、標(biāo)本緩急分期施治,現(xiàn)介紹如下。

辨邪實(shí)

1.痰濁。支氣管擴(kuò)張癥的痰多為有形之痰,且纏綿難除。急性期多為黃膿痰或黃綠痰,且量多;緩解期多為白痰或黃白相兼,質(zhì)清稀或黏稠難咯。若痰為腥臭黃膿或痰中帶血或痰黏稠為熱痰,治以清肺化痰,藥用知母、桑白皮、黃芩、虎杖、貝母、蘆根、冬瓜子、金果欖、炒杏仁、蘆根、桔梗、黛蛤散、海蛤殼、薏苡仁、連翹、漏蘆、半夏、艾葉、蘇子梗、前胡、郁金、牛蒡子等,但用藥應(yīng)中病即止,不可過量或久用,以免苦燥傷陰,寒涼敗胃?jìng)ⅰＨ籼迭S綠者,治以清熱祛風(fēng),在上述清熱化痰藥的基礎(chǔ)上,加用蟬蛻、地龍、僵蠶等搜風(fēng)之藥,并適當(dāng)選用銀柴胡、青蒿、秦艽等退虛熱。若痰多清稀色白者,為濕痰,治以燥濕化痰,藥用半夏、白芥子、百部等。病情緩解后或原先病情輕者,可用法半夏、生艾葉、橘紅、椒目;配伍陳皮、厚樸、茯苓等溫肺化痰之品。若痰白質(zhì)黏者,屬熱屬燥,當(dāng)清肺潤(rùn)肺,藥如仙鶴草、功勞葉、阿膠珠、沙參、麥門冬、玄參、天花粉等,切忌用燥藥。養(yǎng)陰化痰兩不相悖,一般認(rèn)為養(yǎng)陰滋膩之品礙脾而生痰,其實(shí)不然,特別是熱痰更易傷陰,故需靈活運(yùn)用養(yǎng)陰之品。治痰必理氣,必用蘇子、當(dāng)歸、沉香等降氣納氣以助氣化;治痰必理脾胃,以黨參、黃芪、白術(shù)、懷山藥、黃精補(bǔ)脾胃以杜生痰之源。

2.咯血。支氣管擴(kuò)張咯血多因火傷肺絡(luò)而致,治療以“清金保肺為主”。宜壯水補(bǔ)陰,兼以滋潤(rùn)、涼血止血,禁燥熱、苦寒,禁伐氣,藥用茜草、生地榆、三七、阿膠、沙參、麥門冬、玄參、云南白藥等。兼肝郁化火者,佐以清肝火,藥用牡丹皮、梔子、柴胡、青黛等;同時(shí)還可加用化痰止咳之品,如紫菀、款冬花、百部、白術(shù)等。對(duì)于肝陽(yáng)上亢化火損傷肺絡(luò)咳血,加羚羊角粉、天麻、生石決明、牛膝鎮(zhèn)潛肝陽(yáng)。對(duì)于咯血量多者,以中藥治之恐不及,則宜結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之手段取效較好,切不可延誤時(shí)機(jī),失去救治的機(jī)會(huì)。臨證用藥常加入活血行瘀通絡(luò)之品,如桃仁、當(dāng)歸、丹參、牡丹皮、赤芍、白芍等活血通絡(luò)之品,以搜肺絡(luò)之邪。

辨正虛

1.肺脾腎氣虛。治宜調(diào)理五臟,補(bǔ)益肺脾腎,兼清余邪。本病大多病程較長(zhǎng),正氣日衰,難用峻補(bǔ)以圖速功,多采用平補(bǔ)之法,選用性味平和之藥,緩以圖功。多以氣血陰陽(yáng)為綱,結(jié)合臟腑辨證,如氣虛補(bǔ)肺脾,藥用黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、山藥等;血虛補(bǔ)心脾,藥用當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、白芍等;陰虛補(bǔ)肝腎,藥用熟地黃、麥門冬、沙參、黃精、山茱萸、枸杞子、女貞子、何首烏等;陽(yáng)虛補(bǔ)脾腎,藥用紫河車、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟天等。但補(bǔ)藥多為呆滯之品,需配伍靈動(dòng)走竄之品方妙,即為通補(bǔ)之法,借其流通之力,以行補(bǔ)藥之滯,而使補(bǔ)藥之力愈大,可加入麥芽、陳皮、枳實(shí)、蘇子、枇杷葉等行氣藥。

2.肺腎陰虛。痰熱內(nèi)盛時(shí)陰津損傷表現(xiàn)為口干咽燥、痰黏,常以白茅根、蘆根、麥門冬、玄參、百合養(yǎng)肺之陰津。繼之肺胃陰傷,口干咽燥,大量飲水,痰黏難咳,舌紅少苔,治以玄參、天門冬、石斛、生地黃等。病久,陰損及腎或損及陰血,舌絳紅少苔,治以熟地黃、黃精、山茱萸、阿膠、水牛角、女貞子。

此外,支氣管擴(kuò)張常見氣陰兩虛,應(yīng)重視益氣養(yǎng)陰,藥用沙參、太子參 、麥門冬、五味子 、黃芪 、山藥、百合、生地黃、仙鶴草、功勞葉等。

典型病例

患者,男,50歲,2002年3月4日初診?；颊哂兄夤軘U(kuò)張病史30余年,反復(fù)咳喘咯血 10年,加重半年。2001年 12月發(fā)熱咯血,曾于某醫(yī)院住院治療。現(xiàn)咳嗽,痰綠量多,偶有血絲,胸痛,喘息,氣短,口干黏,怕冷。查體:雙肺呼吸音粗,右下肺散在濕啰音。舌暗苔黃膩,脈細(xì)弦。處方:金銀花 30g,炙枇杷葉30g,貝母12g,生甘草10g,白茅根、蘆根各15g,牛蒡子15g,虎杖10g,知母10g,炒杏仁9g,銀杏肉10g,廣地龍15g,海蛤殼30g,敗醬草30g,百部 10g,生地榆 30g,三七粉(沖)3g。7劑,水煎服。囑禁煙、酒。以冬瓜、薏苡仁、白茅根、蘆根煎水煮粥食之。

2002年3月 11日二診:咳嗽,痰黃綠量較前略減少,昨咳血1次,4～5口,鮮紅,之后痰中有暗紅血絲,口干減,氣喘。查體:雙肺呼吸音粗,右下肺散在濕啰音較為固定。舌暗淡胖,苔黃膩,脈細(xì)弦。處方:黃芪15g,金銀花30g,炙枇杷葉10g,生甘草10g,生地榆 30g,三七粉(沖)3g,茜草炭 10g,艾葉炭 10g,白茅根、蘆根各15g,牛蒡子15g,炒杏仁9g,冬瓜子 15g,虎杖 10g,知母 10g,阿膠珠15g,海蛤殼 30g。7劑,水煎服。云南白藥2粒,日2次口服。

2002年3月 18日三診:咳嗽,黃泡沫痰,量少,喘息氣短,前日生氣后頭暈,咳血1次,3～4口,鮮紅,自服云南白藥,之后痰中少量血絲。舌暗苔薄白膩,脈弦。處方:紫菀15g,桑葉15g,菊花 15g,蘆根15g,瓜蔞30g,牛蒡子 15g,生甘草 10g,黛蛤散(包)20g,廣地龍 15g,薏苡仁15g,生地榆30g,赤芍、白芍各12g,羚羊角粉(沖服)0.6g,天麻 10g,生石決明 30g,牛膝 15g。7劑水煎服。

2002年3月 25日四診:藥后癥減,咳嗽減,痰黃量少,活動(dòng)后氣短,偶有痰中帶暗紅血絲,心煩,易急,盜汗,多夢(mèng),尿黃少,大便調(diào)。舌暗中部苔黃,脈細(xì)弦。處方:貝母12g,紫菀15g,桑葉15g,菊花 15g,蘆根15g,瓜蔞30g,牛蒡子 15g,黛蛤散(包)20g,阿膠珠15g,三七粉(沖)3g,生地榆 30g,山茱萸15g,黃精15g,羚羊角粉(沖)0.6g,生石決明30g,廣地龍 15g。7劑水煎服。

2002年4月3日五診:偶咳嗽,痰黃量少,活動(dòng)后氣短,無痰血,心煩易急減,盜汗,多夢(mèng),二便調(diào)。舌暗中部苔薄黃,脈細(xì)弦。處方:仙鶴草30g,功勞葉 15g,黃芪 20g,北沙參 15g,黃精15g,山茱萸15g,阿膠珠 15g,當(dāng)歸15g,貝母 12g,紫菀 15g,黛蛤散(包)20g,銀杏肉10g,水牛角15g,生石決明30g,廣地龍15g。14劑水煎服,追訪1年未發(fā)作咯血及感染。