李春花

1 病例報告

患者,女 22歲,已婚。因停經(jīng) 34周腰腹痛 2 d,陰道出血 2 h于 2009年 10月 22日 8時 30分入院?；颊咂綍r月經(jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)驗 2009年 2月 27日,預產(chǎn)期為 2009年 12月4日。曾很少行產(chǎn)前檢查。于是 10月 20日無明顯誘因出現(xiàn)腰腹脹痛,未引起重視,10月 22日 6時 30分突然腹痛加劇,伴陰道出血而急診入院。入院查體:體溫 36℃,脈搏 74次,呼吸 20次,血壓 90/70mm Hg,神志清楚,心肺正常。腹隆起,軟,宮高 25 cm,腹圍 88 cm,子宮輪廓似清楚,無明顯壓痛及反跳痛,無宮縮,無胎心。陰道檢查:外陰正常,可見血污,陰道內(nèi)可見稍多月經(jīng)量的暗紅色血液自宮頸口流出,宮頸管未消失,宮口未開。輔助檢查:血紅蛋白 121 g/L,WBC 18×109/L,N:0.83。B超示:宮內(nèi)死胎,臀位,符合 35周,胎盤 1級,疑似胎早剝或宮腔血腫子宮下段偏強回聲光團約 124 mm×98mm大小,邊界欠清晰,回聲欠均勻,羊水最深為 49 mm。初步診斷為胎盤早剝,胎死宮內(nèi),子宮破裂?休克早期。立即建立靜脈通道,抗休克同時,急診剖宮產(chǎn)術,術中見腹腔積血約 500ml,胎兒被完整羊膜囊包裹連胎盤一同娩出在腹腔,子宮縮小約 18 cm×16 cm×10 cm,右中下段有約 10 cm的縱形破口,無明顯示滲血,并見子宮畸形,左附件正常,右輸卵管及右卵巢缺如。在腹腔中取出胎兒及附屬物,并修補子宮,沖洗腹腔,關腹。術中順利。術后并行 B超證實右側腎臟缺如,術后 5 d痊愈出院。出院診斷:自發(fā)性完全子宮破裂,單角子宮畸形,死胎,休克早期,孕 1產(chǎn) 1孕 34周剖腹產(chǎn)。

2 討論

子宮破裂及胎盤早剝均為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥,處理不及時,均危及母嬰生命。胎盤早剝多發(fā)生與孕婦血管病變?nèi)?妊娠期高血壓病,慢性高血壓,慢性腎臟病及糖尿病等及外傷史有關。胎盤早剝應與前置胎盤及子宮破裂相區(qū)別。子宮破裂在臨床工作中,常發(fā)生于產(chǎn)程中發(fā)生梗阻,疤瘢痕子宮,子宮收縮藥物使用不當或產(chǎn)科手術損傷。子宮破裂的臨床癥狀先是腹部突然一陣撕裂樣疼痛,繼呈持續(xù)性全腹部疼痛。由于血液和羊水進入腹腔,全腹壓痛及反跳痛明顯,胎心胎動消失。而本病例臨床癥狀不典型,子宮輪廓似清楚,無明顯壓痛及反跳痛。本病例是第一胎孕 34周腹痛伴陰道出血稍多于月經(jīng)量,B超提示胎盤早剝,術中發(fā)現(xiàn)單角子宮畸形自發(fā)性完破裂。單角子宮畸形系因一側副中腎管發(fā)育,另一側中腎管未發(fā)育或未形成管道。未發(fā)育側的卵巢、輸卵管、腎臟常同時缺如。妊娠可發(fā)生在單角子宮但反復流產(chǎn)、早產(chǎn),本例畸形單角子宮晚期妊娠直至子宮自發(fā)性破裂,臨床上較為罕見。由于子宮破裂發(fā)生在中腎管未發(fā)育或管道未形成的右側,距離子宮動脈較遠,且血管少、細,破裂后出血得以自止,未引起致命性失血性休克。而本例胎兒死于子宮完全性破裂,胎盤與子宮體分離失去供血供氧。本病歷孕晚期自發(fā)性破裂是因為單角子宮畸形子宮肌層發(fā)育不良,極性及對稱性均消失,隨著妊娠月份增加,羊水和胎兒體重增加,宮腔內(nèi)壓力增加,可能有早產(chǎn)征兆的同時而發(fā)生子宮破裂。

畸形子宮合并妊娠的發(fā)生率僅在 0.5%左右,單角子宮合并妊娠的發(fā)生率則更低,因而極易漏診和誤診。生殖道畸形合并妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率無論在妊娠期、分娩都較正常為高,特別是單角子宮妊娠常常會導致反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位不正等,即使懷孕至足月,分娩時往往出現(xiàn)滯產(chǎn)、先兆子宮破裂等均要剖宮產(chǎn)術。通過本病例我們充分認識到,普及和重視婚前檢查是非常必要的,加強孕期保健,認真做好宣傳工作,孕婦在妊娠期間要定期行產(chǎn)前檢查,及早發(fā)現(xiàn)異常情況,降低孕期及分娩期的風險,減少各種產(chǎn)科并發(fā)癥對母嬰的損害。另外,臨床醫(yī)生要詳細詢問病史,仔細進行婦科檢查,進入產(chǎn)程后嚴密產(chǎn)程進展,同時提高B超醫(yī)生的診斷水平,有利于減少臨床上誤診和漏診的發(fā)生。