高淑娟

吉林省長春市兒童醫(yī)院，吉林 長春 130051

護(hù)士在哮喘的急救護(hù)理中，擔(dān)當(dāng)著重要的角色，這對哮喘患者的預(yù)后和生命質(zhì)量至關(guān)重要。盡管急救護(hù)理一般意味著急診室所提供的護(hù)理，但事實(shí)上哮喘患者的急救處理應(yīng)建立在多元化的社區(qū)護(hù)理到臨床醫(yī)療診治。

1 哮喘急性發(fā)作的特征

哮喘大作以呼氣量減少以及生理變化所造成的特異性癥狀為特征。這些癥狀可單一發(fā)作或聯(lián)合發(fā)作，包括進(jìn)行性呼吸困難、咳喘息。癥狀的輕重程度和患者對其感覺程度與其發(fā)生的生理變化的表現(xiàn)不一致。患者和治療提供者經(jīng)常不能認(rèn)識到其發(fā)作的嚴(yán)重程度，直到肺功能測定時發(fā)現(xiàn)呼吸流量峰值（PEF）或第1秒用力呼氣容積(FEV)異常時才有所察覺。但此時，發(fā)作可能已經(jīng)迅速進(jìn)展，甚至需要有創(chuàng)手段維持氣道的通暢。除此之外，不能認(rèn)識急性發(fā)作的嚴(yán)重性的患者多在發(fā)病早期不能迅速地開始自我治療，而且缺乏治療意識。這些患者較其它患者病情重病死率高。醫(yī)療保健人員必須仔細(xì)評估所有哮喘發(fā)作癥狀并確定其嚴(yán)重程度。全球哮喘防治會議發(fā)布的指南，將哮喘發(fā)作按嚴(yán)重程度分4個級別：輕度發(fā)作、中度發(fā)作、重度發(fā)作和急性呼吸驟停。急診科的治療指南是以病情嚴(yán)重程度分類為基礎(chǔ)建立的。

2 家庭護(hù)理

在家里護(hù)理的患者多半是輕些，而且癥狀容易控制，使用哮喘嚴(yán)重程度家庭評估工具可以幫助患者取得較好的療效。PEF的使用和對癥狀的警惕是家庭處理的重要方面。哮喘防治會議發(fā)布的指南為家庭處理提供了防治方案，在發(fā)病的早期可以逆轉(zhuǎn)氣道的堵塞和改善氣體的交換。護(hù)士指導(dǎo)病人警惕早期的征兆并及時治療是非常重要的。因?yàn)榧皶r治療是有較好的效果可減少進(jìn)急診室的次數(shù)。根據(jù)哮喘指南家庭處理的步驟，患者根據(jù)PEF測量和典型癥狀評估發(fā)作的嚴(yán)重程度，從而決定是否采取急診處理方案。評價后，如果治療是必需的，應(yīng)在最初1小時內(nèi)完成快反應(yīng)的B2受體激動劑的吸入。如果效果顯著（PEF.＞80%預(yù)期值或患者最好值）患者應(yīng)通知醫(yī)務(wù)人員安排后期治療。盡快依據(jù)有限，很多治療計(jì)劃證明逐漸加大吸入可的松劑在哮喘發(fā)作的早期能夠增加療效。如果反應(yīng)差或一般PEF＜60%或80%的預(yù)期值或個體最好值，增加口服糖皮質(zhì)激素，也許需要加用吸入抗膽堿性藥物。臨床醫(yī)生應(yīng)該對進(jìn)一步的治療立即會診。護(hù)士應(yīng)該指導(dǎo)患者了解痊愈是逐漸的，并且調(diào)整自我治療計(jì)劃將持續(xù)數(shù)周直到肺功能好轉(zhuǎn)，PEF＜605的預(yù)期值或個人最好值說明反應(yīng)差，并且將其分類為嚴(yán)重發(fā)作。治療包括所有對中度反應(yīng)的干涉，并吸入抗膽堿性藥物。并且立即轉(zhuǎn)至急診室進(jìn)行進(jìn)一步治療。

3 急診處理

哮喘患者已經(jīng)在家進(jìn)行初步的處理，而仍嚴(yán)重發(fā)作應(yīng)該馬上收入急診室治療。有時急診醫(yī)療體系對于運(yùn)送患者是很必要的，可以保證患者安全、快速到達(dá)急診室。轉(zhuǎn)運(yùn)時的處理包括持續(xù)性噴霧使用受體激動劑，如果需要進(jìn)行氣道處理。

4 支氣管擴(kuò)張劑和類固醇為哮喘發(fā)作的主要用藥

類固醇可以口服，如患者嘔吐，可以靜脈使用。4至6小時才能看到臨床癥狀得到改善。全身使用類固醇在成人連續(xù)使用4-6小時，兒童為3-5小時，不需要使用短期沖擊療法。臨床醫(yī)生可根據(jù)需要考慮增加類固醇的劑量。

患者有可能對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)，需要考慮使用其他藥物，包括腎上腺素、甲基麥角新堿和硫酸鎂。腎上腺素可在急性發(fā)作時使用，腎上腺素有較多嚴(yán)重的副作用，尤其是缺氧的患者應(yīng)盡量避免使用，氨茶堿可以做替代使用治療，但因副作用較多盡量避免使用，硫酸鎂在哮喘的患者不常規(guī)使用，但對那些肺功能較差和對初始治療無療效的患者可以尖山入院的機(jī)會。常規(guī)劑量是每2mmg，對于其副作用冰沒有資料報道。

在哮喘發(fā)作時，處理多種治療成為治療的關(guān)鍵。判斷哮喘發(fā)作者有沒有伴隨其他的癥狀，或患有類似的哮喘發(fā)作的疾病是很重要的。以下是需要與哮喘相鑒別的疾?。?)充血性心力衰竭（心源性哮喘）；2）上呼吸道阻塞（幼兒）；3）誤吸和胃返流（年老者）；4）聲帶阻塞（任何患者）；5）多處肺栓塞（女性）。

5 入院及出院標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)入TCO的標(biāo)準(zhǔn)包括：對初始治療幾乎無反應(yīng)的嚴(yán)重發(fā)作，甚至錯亂或反應(yīng)遲鈍、急性呼吸衰竭。如果在持續(xù)給氧情況下患者仍處于缺氧狀態(tài)，氧分壓＜60mmhg或二氧化碳汾陽＞45mmhg，必須進(jìn)入TCO?；颊邔痹\的治療有反應(yīng)、肺功能40%_60%預(yù)期值，在環(huán)境支持下可被同意回家治療。護(hù)士需要保證患者及家屬有以下的能力才同意出院：1）氣管擴(kuò)張劑的量；2）處方吸入性糖皮質(zhì)激素劑量；3）隔離時間和最高峰值檢測；4）確定引起此次發(fā)病的時間；5）修訂并寫下處置計(jì)劃；6）急性發(fā)作時家用激素的劑量（選擇病人）；7）在24小時內(nèi)與處理的醫(yī)生保持聯(lián)系。一般地，長期支氣管擴(kuò)張劑的使用者在重新評估病人恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)時才停止。PEF測量和定量吸入技術(shù)在出院前需要被再次評估。護(hù)士需要確保醫(yī)務(wù)工作者重新評估患者及家屬對發(fā)作的反應(yīng)。忽視需要闡明迅速到位的急救、住院時期是病人的關(guān)鍵期，護(hù)士需要保證患者定期隨診以及在出院24小時內(nèi)提供保健這伙專家。某些患者在院內(nèi)需要持續(xù)被監(jiān)測，包括哪些在最初治療2小時內(nèi)對治療反應(yīng)不充分PEF＜25%或30%預(yù)期值者。此外，有嚴(yán)重哮喘病史的患者，以前住院或入院TCO活在急診室之前癥狀持續(xù)了較長時間的而患者均應(yīng)被收入。社會原因如家庭困難、轉(zhuǎn)運(yùn)不便、以及缺乏后期治療均需入院治療。

[1]嚴(yán)麗，劉洪英.國外醫(yī)學(xué)[J].護(hù)理學(xué)分冊月刊，2006，12.