王文麗 宮璀璀 王廣蘭 劉愛玲 孟明利 陳湘林

中國人民解放軍第153中心醫(yī)院（河南 鄭州 450042）

1 病例資料

患者，男，23歲，某軍校學(xué)員。于2008年6月 10日參加五公里越野訓(xùn)練時昏倒，20分鐘后清醒，伴體溫升高至39℃，經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常。次日開始出現(xiàn)咖啡色尿且量少，乏力，納差。在校醫(yī)院經(jīng)對癥治療效果不明顯。6月15日晚出現(xiàn)惡心、嘔吐，肢體抽搐，意識不清，伴牙關(guān)緊閉。急診入我院。

入院查體：心率72次/分，血壓 150/110mmHg，神志清，精神差，自動體位，全身皮膚無出血點，全身水腫，雙下肢重度指凹性水腫。B超提示：雙腎彌漫性損傷伴體積增大。實驗室檢查：血紅蛋白119g/L，白細胞10.6×109/L，中性粒細胞 0.83，淋巴細胞0.14，尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿素 40.0mmol/L，肌酐 1385.5μmol/L，CO213.0 mmol/L，鉀 6.11mmol/L，鈉 124.0mmol/L，氯 87.6mmol/L，糖7.29mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）352U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)134 U/L，總膽紅素7.6μmol/L，直接膽紅素 2.4μmol/L，乳酸脫氫酶 273U/L、肌酸激酶（CK）1207U/L、肌酸激酶同功酶（CK-MB）28U/L。入院后病人陣發(fā)性抽搐，每次持續(xù)約5～10min。臨床診斷：急性腎功能衰竭（橫紋肌溶解）；腦水腫。給予血液透析，抗感染，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保肝，促進腎小管再生，營養(yǎng)飲食等綜合治療。住院73天，臨床癥狀消失，尿量正常，實驗診斷指標恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定。病人要求出院。2周后門診復(fù)查：尿素 3.93mmol/L，肌酐 70.3μmol/L，總膽紅素 20.1μmol/L，直接膽紅素 4.1μmol/L，CK 310.7U/L，CK-MB 16.1U/L，AST 38U/L，ALT 41U/L。

2 討論

五公里越野是部隊軍事訓(xùn)練科目之一，因劇烈運動出現(xiàn)血尿和蛋白尿的病例在臨床上多有報道，嚴重的可繼發(fā)橫紋肌溶解癥，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭。本例患者運動前身體健康，訓(xùn)練時昏倒20分鐘后清醒，體溫升高。7天后出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、惡心、嘔吐、小便色深量少，發(fā)生急性腎功能衰竭（ARF），其發(fā)病應(yīng)與劇烈運動有關(guān)。

劇烈運動引起 ARF，發(fā)病原因不明［1］。（1）高溫脫水。本病例發(fā)生在6月，氣溫較高。有報道提出高溫訓(xùn)練導(dǎo)致大量出汗，脫水，運動時全身血液分布不均，導(dǎo)致有效血容量下降和腎臟缺血［2］，引起腎小球濾過率極度降低。（2）運動使腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍［3］。RAAS在調(diào)節(jié)血壓和水、電解質(zhì)平衡中起重要作用，可引起腎小球動脈收縮、破壞濾過屏障，降低腎小球濾過率，使腎血流量下降，影響鹽的重吸收。（3）橫紋肌溶解（RM）。劇烈運動導(dǎo)致肌纖維部分壞死致RM。肌肉損傷后釋放肌紅蛋白、血清酶類增高、炎癥滲出物增多可造成腎小管腔阻塞，使原尿下流受阻。管腔積尿腫脹又會增加腎內(nèi)壓力，使腎小球濾過率進一步下降，出現(xiàn)肌紅蛋白尿［4］。該病人訓(xùn)練后次日尿液呈咖啡色，血清CK及其同工酶升高，亦是橫紋肌溶解的主要特征之一。CK和CK-MB升高程度與病情嚴重程度相關(guān)，升高幅度越大提示疾病越嚴重。（4）腎缺血再灌注自由基損傷。劇烈運動時機體血液分布不均，腎血流量急劇下降，造成腎缺血。過度刺激和個體差異使機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。運動停止，腎血供應(yīng)恢復(fù)正常形成缺血后的“再灌注”。組織缺血（氧）再灌流（注）（氧合）損傷與一些疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［5］。腎臟比其他器官更容易發(fā)生缺血再灌注引起的氧自由基損傷［6］。有研究報道，戰(zhàn)士五公里越野訓(xùn)練后尿蛋白含量上升，陽性率升高，MDA水平升高，表明運動后尿蛋白增加可能部分是氧自由基損傷的結(jié)果［7］。膽紅素是體內(nèi)重要的脂溶性抗氧化劑，對超氧化物歧化酶（SOD）下降有保護作用，對急性運動所致的自由基生成有明顯的清除作用。本例患者入院時總膽紅素7.6μmol/L，直接膽紅素2.4μmol/L，出院后復(fù)查總膽紅素 20.1μmol/L，直接膽紅素 4.1μmol/L，提示劇烈運動后產(chǎn)生大量自由基，膽紅素作為抗氧化劑被消耗，含量降低。（5）高血鉀主要是由于腎臟排泄功能障礙及大量鉀離子從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外所致。低血鈉癥是急性腎衰竭的常見表現(xiàn)，主要為稀釋性低鈉血癥，體內(nèi)總鈉正常，因水分過多或鈉分布異常所致。本病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，提示可能造成肝細胞損傷。

劇烈運動應(yīng)警惕發(fā)生腎損傷，當出現(xiàn)泡沫尿、血色尿、咖啡色尿等尿液顏色改變及少尿、無尿，肌肉劇烈疼痛時應(yīng)及時行尿液檢查及相關(guān)治療［8］。劇烈運動引起ARF，如能診斷及時、治療得當，一般都可痊愈。若在進行對癥治療的過程中給予稍大劑量的抗氧化劑，可能會加快病情的康復(fù)。

［1］陳洪，周春華.高強度軍事訓(xùn)練致急性腎損傷及動物模型的研究. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32（12）：1304-1305.

［2］吳廣利，王麗暉，張軍霞.5公里越野跑致腎損傷34例.人民軍醫(yī)，2004，47（9）：515-516.

［3］陳洪，周春華.高強度軍事訓(xùn)練致腎損傷的研究進展.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2007，28（5）：384-385.

［4］叢玉隆，王傳新，王謙，等.檢驗與臨床診斷腎病分冊.第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.230-231.

［5］陳瑗，周枚.自由基醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與病理生理.第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.28-32.

［6］常波，衣雪潔，張玉玲.運動時腎臟自由基代謝與腎功能異常. 四川體育科學(xué)，1997，80（3）13-16.

［7］王文麗，劉志，何培霞，等.戰(zhàn)士5公里越野訓(xùn)練氧自由基代謝及抗氧化劑的保護性作用.實用醫(yī)藥雜志，2008，25（11）：1383-1384.

［8］李猛，周春華.劇烈運動引起的腎損傷.北京醫(yī)學(xué)，2008，30（10）：616-618.