許健斌 楊永青 楊水華 唐浩

孤立腎合并腎、腎盂結(jié)石的處理是泌尿外科比較棘手的問(wèn)題，2004年5月至2009年1月，筆者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療孤立腎合并結(jié)石38例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 孤立腎合并結(jié)石38例，年齡18～62歲，男23例，女15例，腎盂結(jié)石15例，鑄型結(jié)石和多發(fā)腎結(jié)石17例，結(jié)石直徑1.6～5.2 cm，其中先天性孤立腎5例，因不同病因行一側(cè)腎切除25例，不明原因的一側(cè)腎萎縮8例。合并糖尿病6例，合并腎積膿10例，術(shù)前Scr正常l8例。在38例患者中，18例有1次以上的孤立腎開放取石的病史。

1.2 方法

1.2.1 影像設(shè)備 GE大C臂X線機(jī)LCV+。

1.2.2 器械 22G長(zhǎng)20 cm Chiba針，19G長(zhǎng)20 cm帶鞘穿刺針(八光EV針)，4.1或5F50 cm Cobra導(dǎo)管，泰爾茂加硬黑泥鰍導(dǎo)絲(早期用普通黑泥鰍導(dǎo)絲另加斑馬導(dǎo)絲)，8、10、12F擴(kuò)張管，14FPeel-away塑料薄鞘，12F普通尿管。

1.3 造瘺方法 術(shù)前不做逆行插管。

1.3.1 穿刺點(diǎn)的選擇 在肩胛下線至腋后線間、11肋間至肋弓下緣間選取，在確保無(wú)胸膜腔臟器損傷之虞時(shí)可在第10肋間選取。正側(cè)位透視，結(jié)合IVP片及細(xì)針經(jīng)皮順行腎盂造影，選取合適的經(jīng)皮腎入路，原則是經(jīng)穿刺點(diǎn)到達(dá)目標(biāo)腎小盞至腎盂連線的夾角較小且將來(lái)腎鏡進(jìn)入后能到達(dá)各處含有結(jié)石的小盞和輸尿管上段，一般為中盞后排腎小盞。注意穿刺針路必須避開后肋膈角、肝影、脾影和含氣的升、降結(jié)腸影。

1.3.2 穿刺 取俯臥位，正位至側(cè)位旋轉(zhuǎn)透視初步確定穿刺點(diǎn)后，消毒、局麻、鋪巾，先用細(xì)針透視下穿刺腎盂或含石腎盞，用含20%碘的造影劑作順行腎盂造影清楚顯示上尿路，必要時(shí)注入3～5 ml空氣以分辨后排腎盞，再用19G帶鞘針穿刺靶小盞，對(duì)陽(yáng)性鑄型結(jié)石或腎盞結(jié)石可直接用19G帶鞘針穿刺含結(jié)石的小盞，得尿或造影證實(shí)針鞘位于靶盞內(nèi)后，引入加硬黑泥鰍導(dǎo)絲。

1.3.3 導(dǎo)管在造瘺中的使用 黑泥鰍導(dǎo)絲盡可能深入，去除針鞘，換入導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)其彎頭引導(dǎo)帶C頭的導(dǎo)絲在結(jié)石及腎盂黏膜間隙依次通過(guò)腎盞頸，腎盂直至到達(dá)輸尿管和膀胱，其間可經(jīng)導(dǎo)管注生理鹽水松解粘使導(dǎo)絲易于通過(guò)(圖3-6)。

1.3.4 造瘺管放置 對(duì)Ⅱ期手術(shù)者8、10、12、14F擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺道，引入14FPeel-away塑料薄鞘，導(dǎo)入12F尿管至輸尿管上段，除去導(dǎo)絲和鞘，皮膚縫合固定，5～7 d后行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。對(duì)Ⅰ期手術(shù)者，擴(kuò)張至18F并引入18FPeel-away塑料薄鞘可撕開鞘，保留導(dǎo)絲，加入16F尿管，送內(nèi)鏡室行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

1.3.5 手術(shù) 手術(shù)在持續(xù)硬脊膜外腔麻醉下進(jìn)行，取側(cè)臥位，拔出造瘺管后置入0.089 cm斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從F12開始，常以F2遞增，擴(kuò)張至F 16-F 18留置F16 ～18的Peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。采用Wolf 8.5/11.5F腎鏡、或F16 Wolf腎鏡，瑞士產(chǎn)EMS超聲、氣壓彈道碎石裝置粉碎結(jié)石并直視下吸出碎石。術(shù)后常規(guī)留置F 4～5雙J輸尿管導(dǎo)管(視術(shù)中具體情況保留1～4周)及F 14腎造瘺管(一般術(shù)后2～4 d拔除)。

2 結(jié)果

本組38例患者，并發(fā)腎積膿10例，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，1周后行二期MPCNL。其余28例均行一期穿刺取石，均為單通道穿刺取石，5例術(shù)后腎盞結(jié)石殘留，3例行二期mini-PCNL，有2例殘留結(jié)石移行至輸尿管上段給予體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療，結(jié)石順利排出。一期結(jié)石清除率(33/38)為86.8%。隨訪6～12個(gè)月，20例腎功能不全患者中，13例腎功能恢復(fù)正常，其余明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)其他重大并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

孤立腎一般指先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎切除留存腎和移植腎等。孤立腎擔(dān)負(fù)著調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定等功能，一旦該腎梗阻，往往易導(dǎo)致急性腎衰。孤立腎梗阻由于起病急，腎功能損害進(jìn)展快，可并發(fā)明顯的全身癥狀，如血壓增高、高鉀血癥等，急性梗阻的患腎功能80%以上是可逆的，若不能及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致慢性腎功能不全甚至危及生命。而結(jié)石又是引起尿路梗阻和感染，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能不可逆受損的重要原因。孤立腎腎結(jié)石治療原則是盡早解除梗阻，最大限度地保護(hù)腎功能，同時(shí)有效防治感染等并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。治療方法主要有傳統(tǒng)開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)和經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)等。傳統(tǒng)開放手術(shù)可能導(dǎo)致腎功能永久喪失而風(fēng)險(xiǎn)極高;ESWL治療相對(duì)簡(jiǎn)單，但存在排碎石過(guò)程中易形成石街而引起尿路梗阻以及反復(fù)多次沖擊可導(dǎo)致腎累積性損傷等并發(fā)癥而導(dǎo)致急性腎功能衰竭，對(duì)孤立腎合并結(jié)石尤為明顯［1］。傳統(tǒng)的PCNL的經(jīng)皮腎通道需擴(kuò)張至F30-F36，通道過(guò)大，使過(guò)多的腎單位丟失，術(shù)中容易出血，結(jié)石殘留率高，是一個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。上世紀(jì)90年代末開始，MPCNL逐漸推廣，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)又得到新的發(fā)展。MPCNL使用的通道為F16～F18，而不是傳統(tǒng)PCNL的F24-36，具有創(chuàng)傷與并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2］。Lahme等［3］報(bào)道利用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療19例腎結(jié)石患者，取得了良好的療效。本組自2004年開始利用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)，采用經(jīng)皮腎單通道，擴(kuò)張至F16一F18，留置F16～18的Peel-away塑料薄鞘，采用Wolf 8.5/11.5F腎鏡、或F16 Wolf腎鏡下行超聲、氣壓彈道碎石、取石，術(shù)后腎功能基本恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)，療效滿意，與報(bào)道相似。總結(jié)本組MPCNL處理孤立腎腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，應(yīng)注意下列問(wèn)題:①穿刺點(diǎn)選擇:它是MPCNL取結(jié)石的關(guān)鍵。穿刺點(diǎn)的選擇一般定位于腎中盞，便于經(jīng)皮腎鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)取石，同時(shí)便于進(jìn)入上盞及下盞，將各腎盞內(nèi)的結(jié)石盡量取出，從而減少了結(jié)石的殘留。體表位置通常定位于腋后線與第11肋間交叉點(diǎn)，在理論上更接近從腎背側(cè)的Blodl線穿刺進(jìn)入腎盂，從而減少腎臟出血［4］;②工作通道的建立:正確建立經(jīng)皮腎通道是能夠達(dá)到理想治療效果的關(guān)鍵步驟，合適的工作通道，不僅有利于孤立腎結(jié)石的處理，而且可以減少孤立腎腎單位的丟失，保護(hù)腎功能。有報(bào)道認(rèn)為腎穿刺通道，特別是多通道，會(huì)造成大量腎皮質(zhì)的喪失。而Clayman等［5］在1987年做了有關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)F36的腎穿刺通道使腎皮質(zhì)的喪失占全部腎皮質(zhì)的0.15%。筆者在處理孤立腎腎結(jié)石時(shí)，主張盡量應(yīng)用單通道取石，減少腎單位的丟失，減少術(shù)中出血的幾率;③手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:至于是I期還是Ⅱ期取石，筆者對(duì)腎功能稍差［血肌酐(Cr)450 mol/L以下］、全身情況尚可、無(wú)尿路感染等合并癥的患者行I期取石。對(duì)腎功能很差［血肌酐(Cr)450 mol/L以上］、全身情況較差、合并尿路感染或糖尿病的患者，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，同時(shí)應(yīng)用抗生素，控制感染、控制血糖，5～7 d待腎功能改善后再行Ⅱ期取石［6］。如果勉強(qiáng)進(jìn)行I期取石，膿腎的患者術(shù)中容易出血，為了使手術(shù)視野清楚，必要時(shí)加大灌注泵的水壓與流量，容易引起腎實(shí)質(zhì)的反流，造成菌血癥或中毒性休克;④穿刺引導(dǎo)的方式:一般采用C形臂x線與B超定位，可以根據(jù)術(shù)者習(xí)慣與醫(yī)院條件選擇。本組采用C形臂x線定位，效果滿意，準(zhǔn)確率高，操作簡(jiǎn)便;⑤結(jié)石殘留的處理問(wèn)題:對(duì)于術(shù)后結(jié)石殘留是否需要進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)，目前仍有爭(zhēng)論。本組術(shù)后腎內(nèi)結(jié)石殘留的5例患者，3例行二期mini-PCNL取石，有2例結(jié)石移行至輸尿管上段給予ESWL治療，結(jié)石順利排出;⑥其他:術(shù)前盡量控制合并癥，術(shù)中盡量減少結(jié)石的殘留，縮短手術(shù)時(shí)間。本組中對(duì)鑄型結(jié)石患者用F16 Wolf腎鏡下行超聲、氣壓彈道碎石，直視下吸出碎石，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，并減少結(jié)石的殘留。操作中應(yīng)避免在視野不清下碎石或鉗夾，以免造成黏膜損傷或撕脫;如出血嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)沿導(dǎo)絲向腎通道插入一個(gè)較大的筋膜擴(kuò)張器，產(chǎn)生填塞壓迫止血，待止血后再進(jìn)行操作，盡量避免刮插出血處黏膜，若又出血，則應(yīng)插入相應(yīng)口徑造瘺管并夾閉，停止操作，待二期手術(shù)取石。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

MPCNL是一種微創(chuàng)治療方法，手術(shù)過(guò)程中出血少，結(jié)石清除率高，對(duì)腎臟功能影響很小［7］，大部分腎臟功能損傷較重的患者術(shù)后腎功能有明顯好轉(zhuǎn)，極少數(shù)患者會(huì)有少許下降［8］。MPCNL具有療效肯定、安全、實(shí)用、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別對(duì)于開放取石術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)結(jié)石和并發(fā)梗阻性腎功能不全者明顯優(yōu)于其他方法［9］，在處理腎結(jié)石并發(fā)梗阻性腎衰中，可作為首選治療方法。因此，在有條件的醫(yī)院應(yīng)作為孤立腎腎結(jié)石并發(fā)梗阻性腎衰的首選治療方法。

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