姚艷杰

老年患者由于機(jī)體功能減退，手術(shù)麻醉耐受力低，圍手術(shù)期的各種傷害性刺激均有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因而對(duì)麻醉要求較高。筆者采用硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉對(duì)52例老年腹部手術(shù)患者進(jìn)行了應(yīng)用觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例老年腹部手術(shù)患者，男29例、女23例，年齡60～75歲;ASAI～I(xiàn)I級(jí)，體重42～75kg。其中包括胃部手術(shù)15例，膽道手術(shù)26例，腸道手術(shù)11例。

1.2 麻醉方法 患者入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。硬膜外阻滯根據(jù)手術(shù)切口部位選擇相應(yīng)的棘突間隙進(jìn)行穿刺，用2%鹽酸利多卡因做局部麻醉及硬膜外試驗(yàn)量(4ml)，硬膜外維持用0.894%甲磺酸羅哌卡因(不含腎上腺素)，6～8ml/次，控制平面在T4以下，每間隔1h硬膜外加藥1次。在硬膜外阻滯范圍達(dá)到手術(shù)切口需要后，開(kāi)始靜吸復(fù)合全麻誘導(dǎo)。將咪唑安定0.1mg/kg，瑞芬太尼1.0μg/kg，維庫(kù)溴銨0.08～0.1mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，依次靜脈注射。誘導(dǎo)成功后氣管插管，行機(jī)械通氣，潮氣量8～10ml/kg，頻率13～15次/min，吸呼比為1:2，吸入氧濃度100%，維持PETCO230～40mmHg。術(shù)中以復(fù)合異丙酚3～5mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)持續(xù)泵注，間斷靜脈推注維庫(kù)溴銨維持肌松，吸入七氟醚維持麻醉深度，術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率的變化調(diào)整輸注速度并給予相應(yīng)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS12.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者麻醉誘導(dǎo)后血壓、心率均降低，與麻醉前比較有顯著性差異(P＜0.05)，氣管插管后、切皮后血壓無(wú)明顯改變，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好。術(shù)后患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、意識(shí)恢復(fù)快，未發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，麻醉有效率100%。

3 討論

根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)，選擇生理干擾小、起效迅速、作用完善、時(shí)效短、無(wú)蓄積，術(shù)后能早期拔管的麻醉方法對(duì)于保證老年患者腹部手術(shù)的順利成功十分重要。靜吸復(fù)合全麻可保持呼吸道暢通，充分供氧，阻斷內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。但只能抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，心率增快，血壓升高。而硬膜外阻滯可阻斷腹部手術(shù)及內(nèi)臟痛通過(guò)胸段交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)阻滯交感傳出神經(jīng)，使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少，從而降低交感神經(jīng)緊張性，減慢心率，同時(shí)擴(kuò)張外周血管，減少心肌做功及氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。全麻聯(lián)合硬膜外阻滯利用了阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)，減少創(chuàng)傷刺激向心傳導(dǎo)，且能使全麻轉(zhuǎn)淺時(shí)手術(shù)區(qū)仍無(wú)痛，減輕由于傷口痛、躁動(dòng)引起的血壓升高和心率增快，同時(shí)全麻又能使患者術(shù)中無(wú)知曉，很好的防止術(shù)中牽拉反應(yīng)［1］。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有作用時(shí)間長(zhǎng)，麻醉效果確切，心臟毒性小，神經(jīng)毒性低以及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯阻滯分離的特點(diǎn)，用于麻醉維持，鎮(zhèn)痛完善，有較好的肌松，對(duì)呼吸、循環(huán)影響很小。甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根后的一種國(guó)產(chǎn)長(zhǎng)效氨基酰胺類局麻藥［2］，藥效與毒理學(xué)方面也與鹽酸羅哌卡因相似。全麻誘導(dǎo)用咪唑安定，起效快、作用時(shí)間短、毒性低，同時(shí)具有抗焦慮、抗痙攣和肌松作用及產(chǎn)生短暫的順行性遺忘作用［3］，使患者在術(shù)中不易發(fā)生術(shù)中知曉。依托咪酯是起效迅速的靜脈誘導(dǎo)藥，對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，在插管前與瑞芬太尼靜脈注射可有效抑制喉鏡和氣管插管引起的交感神經(jīng)反射。復(fù)合異丙酚是速效、短效和蘇酲快的靜脈麻醉藥，持續(xù)泵注能夠維持穩(wěn)定的血藥濃度，便于控制患者的蘇醒時(shí)間。瑞芬太尼是20世紀(jì)90年代初合成的一種新型超短效的阿片受體激動(dòng)藥，藥效是芬太尼的1.5～3倍，具有起效快、清除快、心血管穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)［4］，易被非特異性酯酶降解，具有持續(xù)輸注半衰期短和無(wú)蓄積的特點(diǎn)，持續(xù)泵入可更好地維持麻醉深度，對(duì)心肌抑制輕微，較芬太尼更能維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)［5］，能較好地抑制氣管插管及術(shù)中反應(yīng);與異丙酚等合用，在降低患者手術(shù)中對(duì)各種手術(shù)刺激反應(yīng)方面較芬太尼和阿芬太尼更佳，即使麻醉維持使用較大劑量也不影響術(shù)后蘇醒［6］。筆者采用硬膜外阻滯聯(lián)合采用瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全身麻醉對(duì)52例老年腹部手術(shù)患者進(jìn)行了應(yīng)用觀察。結(jié)果表明，患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好，無(wú)術(shù)中知曉，在停藥22min內(nèi)恢復(fù)自主呼吸，呼之點(diǎn)頭、睜眼，蘇醒迅速完全，未見(jiàn)延遲性呼吸抑制發(fā)生，無(wú)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，麻醉有效率100%。

綜上所述，硬膜外阻滯聯(lián)合采用瑞芬太尼的靜吸復(fù)合全身麻醉具有鎮(zhèn)痛充分、肌松完全、應(yīng)激反應(yīng)小、患者蘇醒快、拔管早等特點(diǎn)，是老年腹部手術(shù)的有效麻醉方法。

［1］鞠學(xué)軍.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在上腹部手術(shù)中的應(yīng)用.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(20):3173-3174.

［2］徐建青，朱波，葉鐵虎，等.腹式子宮切除術(shù)后甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(8):624.

［3］蘇冬梅，隋波，孫潮涌，等.胃食管反流患者微量射頻治療時(shí)咪達(dá)唑侖一異丙酚一芬太尼的麻醉效果.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(9):850-851.

［4］盛婭儀，徐振邦.瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用.中國(guó)新藥與臨床雜志，2001，20(2):142-146.

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