張文群

甲型副傷寒是由甲型副傷寒桿菌經(jīng)消化道傳播而引起的急性腸道傳染病,其癥狀和體征缺乏特異性,很難在疾病發(fā)生的早期作出正確診斷?，F(xiàn)對本院 1999年 1月至 2009年 1月住院治療且經(jīng)血培養(yǎng)確診的230例甲型副傷寒患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 230例患者中,男 148例,女 92例,年齡 4～61歲,全年均有發(fā)病,以春末﹑秋末冬初為多發(fā)。就診時間于病程第 2～12 d,平均 5.6 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 230例(100%),體溫高峰 38.5℃～41.0℃,平均 39.7℃,熱型呈稽留熱 139例(60.4%),不規(guī)則熱 66例(28.7%),馳張熱 25例(10.9%);伴畏寒 164例(71.3%),寒戰(zhàn) 35例(15.2%),惡心﹑嘔吐 34例(14.8%),腹痛﹑腹脹﹑腹瀉 49例(21.3%),咳嗽﹑咳痰 24例(10.4%),相 對 緩 脈 105例(45.7%),玫瑰疹 50例(21.7%),肝臟腫大 67例(29.1%),脾臟腫大 115例(50%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 血常規(guī) WBC 2.02-13.8×109/L,﹤ 4.0×109/L者47例 (20.4%),﹥ 10.0×109/L者 58例(25.2%),其余 125例(54.4%)在正常范圍,平均為 5.48×109/L,嗜酸性粒細(xì)胞﹤ 0.05×109/L者 173例(75.2%),其中嗜酸性粒細(xì)胞為 0者 86例(49.7%)。

1.3.2 血培養(yǎng) 血培養(yǎng)是確診甲型副傷寒的主要依據(jù)。本組 230例均為外周血中培養(yǎng)出甲型副傷寒桿菌的病例。所分離菌株均行藥物敏感試驗(yàn),藥敏結(jié)果示敏感率頭孢哌酮鈉95.7%,頭孢曲松 88.7%,左氧氟沙星 93.9%,阿米卡星85.7%,氯霉素 90.0%,環(huán)丙沙星 68.7%,對慶大霉素﹑氨芐青霉素﹑復(fù)方新諾明均耐藥。

1.4 并發(fā)癥

1.4.1 中毒性肝炎 185例(80.4%):ALT 54～486U/L,AST 51-465U/L,余項(xiàng)正常。

1.4.2 中毒性心肌炎 24例(10.4%):表現(xiàn)為心動過速,心悸,行心電圖示竇性心動過速,行心肌酶檢查升高。

1.4.3 支氣管炎或肺炎 11例(4.8%):以咳嗽,咳白色泡沫痰為主,胸片示肺紋理增粗或肺炎。

1.4.4 中毒性腦病 8例(3.4%):以頭痛或譫妄為主要表現(xiàn),腰椎穿刺示腦壓高,腦脊液檢查均正常。

1.4.5 急性胰腺炎 1例(0.43%):表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性疼痛,查血淀粉酶 768U/L,尿淀粉酶 556U/L。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者均予抗病原及對癥治療?？咕氐膽?yīng)用情況可分為以下幾類:①單用三代頭孢菌素類以頭孢哌酮為主;②單用氟喹諾酮類以左氧氟沙星為主;③氟喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類以左氧氟沙星聯(lián)用阿米卡星為主。對于有并發(fā)癥的患者給予相應(yīng)的保肝,營養(yǎng)心肌,脫水,營養(yǎng)腦細(xì)胞及抑制消化液分泌的治療,對于毒血癥狀嚴(yán)重者以及并發(fā)中毒性腦病者,在足量抗菌素治療的同時,予適量腎上腺皮質(zhì)激素治療。退熱時間:3～5 d,平均 3.2 d?？咕刂委?10～15 d。所有患者均痊愈出院,無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

傷寒、副傷寒是我國常見危害人民健康的急性腸道傳染病,解放前呈流行或爆發(fā)流行,新中國成立后由于衛(wèi)生條件的改善和有效抗生素的廣泛應(yīng)用,發(fā)病率逐年下降,在城市尤為明顯,自 1997年起流行優(yōu)勢菌型已由幾十年的傷寒沙門氏菌向甲型副傷寒沙門氏菌變遷[1]。一般認(rèn)為由于副傷寒沙門氏菌能在食物中存留較長時間,故經(jīng)食物傳播多見,發(fā)病率較傷寒為低,臨床表現(xiàn)與傷寒類似,但較傷寒輕,主要特點(diǎn)為:起病急、先有嘔吐、腹瀉及胃腸炎癥狀 2～3 d,繼以發(fā)熱、皮疹,皮疹數(shù)量較多,可布滿全身,并發(fā)腸出血、腸穿孔少,但復(fù)發(fā)較傷寒常見[2]。從本組病例來看,發(fā)熱是該病最主要特點(diǎn),且多為稽留熱,大多伴畏寒及脾臟腫大,腹痛、腹瀉及皮疹出現(xiàn)等并不多見,外周血查嗜酸性粒細(xì)胞減少有重要參考價值,并發(fā)癥以中毒性肝炎最常見,但均為輕到中度的損害,無黃疸,所有的并發(fā)癥均經(jīng)對癥治療后隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而痊愈。文獻(xiàn)報道甲型副傷寒可見引起急性腎功能不全及多發(fā)性脾膿腫的報道[3～5]。本組病例無一例并發(fā)腸出血、腸穿孔、溶血尿毒綜合征及急性腎功能衰竭、多發(fā)性脾膿腫等。

在本組病例中,甲型副傷寒桿菌對氟喹諾酮類、氨基糖甙類、三代頭孢菌素類的敏感性均較高,對氯霉素的藥敏率較文獻(xiàn)報道高[6],可能因近年氯霉素應(yīng)用較少,敏感菌株增多所致。因氟喹諾酮類有良好的細(xì)胞內(nèi)藥代動力學(xué)特性,能快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),膽汁內(nèi)濃度亦高,有利于徹底消滅巨噬細(xì)胞及膽囊內(nèi)的甲型副傷寒桿菌,從而減少復(fù)發(fā)及帶菌情況,宜作為首選藥物。但鑒于氟喹諾酮類藥物在藥理試驗(yàn)上對幼小動物可引起骨關(guān)節(jié)病,故兒童和孕婦患者宜首選三代頭孢菌素[7]。

總之,由于甲型副傷寒的癥狀不典型,故在甲型副傷寒流行區(qū),對無明顯系統(tǒng)感染而發(fā)熱 3天以上,外周血嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失者,應(yīng)考慮甲型副傷寒并盡早行血培養(yǎng),以便及時確診和治療。治療可選用氟喹諾酮類和三代頭孢菌素。該病預(yù)后良好,未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1]林玖,唐振柱,董柏青,等.1993～2000年廣西傷寒、副傷寒流行病學(xué)特征及防治對策分析.華南預(yù)防醫(yī)學(xué),2003,29(4):10-12.

[2]李夢東.實(shí)用傳染病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1998:385-386.

[3]蔡麗敏,顏鳴鶴,黃希田,等.甲型副傷寒并發(fā)急性腎功能不全21例臨床分析.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,36(1):83-84.

[4]秦波,郭樹華.副傷寒甲并發(fā)肺炎及多發(fā)性脾膿腫 1例.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003,28(2):243.

[5]王麗春,劉真真,馬元吉,等.甲型副傷寒并發(fā)多發(fā)性脾膿腫1例.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(12):1729.

[6]傅松維.112株甲型副傷寒沙門氏菌藥敏試驗(yàn).浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12(10):64.

[7]揚(yáng)紹基.傳染病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005:129-137.