胡 靜

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后護(hù)理體會(huì)

胡 靜

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)；藥物護(hù)理；心理護(hù)理

顱內(nèi)腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的病變，其治療以手術(shù)為主。術(shù)后輔以放射治療、化學(xué)藥物治療及中醫(yī)治療。隨著顯微外科的普及和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，顱內(nèi)腫瘤全切除率明顯增高，但同時(shí)也增加了周圍組織的副損傷，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，伴隨的癥狀也明顯增多。曾有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，2076例顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥149例，發(fā)生率為7.18%；其中顱內(nèi)血腫31例，發(fā)生率1.49%；顱內(nèi)感染36例，發(fā)生率1.73%；腦脊液鼻漏、耳漏5例，發(fā)生率0.24%；神經(jīng)功能喪失14例，發(fā)生率0.67%；丘腦下部損害3例，發(fā)生率0.14%；垂體功能低下9例，發(fā)生率0.43%；顱內(nèi)神經(jīng)損害11例，發(fā)生率0.53%；癲癇19例，發(fā)生率0.92%；梗阻性或交通性腦積水14例，發(fā)生率0.67%；嚴(yán)重腦腫脹2例，發(fā)生率0.10%；腦干損傷2例，發(fā)生率0.10%；化學(xué)性腦膜炎3例，發(fā)生率0.14%[1]。為了更好地防治顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)用病癥施護(hù)、重視個(gè)體化護(hù)理、加強(qiáng)癥狀護(hù)理尤為重要。

1 頭痛、惡心、嘔吐癥狀的護(hù)理

顱內(nèi)血腫、梗阻性或交通性腦積水、顱內(nèi)感染等使術(shù)后患者均伴有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐癥狀。

（1）避免誘因。告之患者可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，緩解其緊張情緒；保持環(huán)境安靜舒適，光線柔和；保持大便通暢，避免咳嗽、屏氣。

（2）采用減輕頭痛、惡心、嘔吐癥狀的措施。指導(dǎo)患者緩慢呼吸、聽輕音樂、引導(dǎo)式想象，以冷熱敷及理療、按摩、指壓止痛法減輕頭痛。嘔吐多由于刺激迷走神經(jīng)、延髓嘔吐中樞所致。嘔吐時(shí)將患者頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息情況發(fā)生。觀察并記錄嘔吐次數(shù)，嘔吐物的性狀、量、色。同時(shí)防止顱內(nèi)高壓引發(fā)的嚴(yán)重陣發(fā)性黑曚、視力障礙，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)盡快采取降顱內(nèi)壓措施，防止失明。

（3）心理護(hù)理?；颊咝g(shù)后伴腦水腫，頭面部腫脹明顯，癥狀長期、反復(fù)發(fā)作，使患者倍感痛苦、焦慮，加之對疾病知識的缺乏，使患者缺乏安全感，他們需要理解、同情。應(yīng)做好耐心解釋的準(zhǔn)備，適當(dāng)引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合完成治療。

（4）藥療護(hù)理。顱腦術(shù)后的頭痛一般不使用嗎啡類藥物，因其會(huì)使瞳孔縮小，不利于術(shù)后病情的觀察，可口服羅通定。使用藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)、按量遵從醫(yī)囑，告之患者用藥后的不良反應(yīng)，尤其是大量使用止痛劑的后果。定時(shí)檢測血電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂及尿崩癥的發(fā)生。

2 術(shù)后高熱癥的護(hù)理

2.1 體溫監(jiān)測

高熱患者應(yīng)定期測量體溫。持續(xù)高熱在導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的同時(shí)，會(huì)增加熱能消耗，損害心、肝、腎等重要臟器，使機(jī)體消化功能減退、抵抗力下降，產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如皮疹、寒戰(zhàn)、出血、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、昏迷甚至威脅生命。

重癥監(jiān)護(hù)期間，應(yīng)每4小時(shí)測量體溫1次，超高熱患者應(yīng)24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測體溫變化。對高熱患者應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)降溫措施，避免重要臟器受到損害。

2.2 降溫措施

當(dāng)體溫超過39℃，持續(xù)高熱加大心、腦、腎等重要臟器代謝，加深原有疾病程度時(shí)，應(yīng)積極采取降溫措施。

（1）物理降溫?？刂剖覝?，頭部置冰帽、冰枕，全身大血管處置冰袋。冰袋應(yīng)用塑料袋套住后用雙層棉布包裹后使用；冰袋內(nèi)冰塊不超過1/2，持續(xù)冰敷冰塊者每30分鐘更換一次部位，觀察患者皮膚有無變色、麻木等現(xiàn)象，防止局部皮膚凍傷；同時(shí)可用30%～50%乙醇擦浴，密切觀察患者反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸加快癥狀時(shí)應(yīng)立即停止擦浴并保暖。胸前、腹部、后項(xiàng)、足心為禁擦浴區(qū)。持續(xù)高熱昏迷的患者可使用降溫毯持續(xù)降溫。每小時(shí)降溫1～2℃，可根據(jù)病情調(diào)節(jié)，在降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀時(shí)應(yīng)加用冬眠藥物，防止肌肉收縮影響降溫效果。清醒患者不宜調(diào)溫過低，因其難以耐受寒戰(zhàn)癥狀的反應(yīng)。必要時(shí)還可采用4℃冰鹽水200ml加APC 0.42g灌腸或低溫液體輸注達(dá)到降溫效果。

（2）藥物降溫。對于高熱伴頭痛的患者可采用藥物降溫。在降溫過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，用藥量適宜，以防體溫降低過快致血壓下降而引起過敏反應(yīng)、造血系統(tǒng)功能損害及虛脫癥狀發(fā)生。年老體弱患者不宜使用藥物降溫。

（3）冬眠低溫療法。顱腦術(shù)后持續(xù)高熱不退的昏迷患者，可采用冬眠低溫療法。常用的藥物：冬眠一號即氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg。冬眠二號即異丙嗪50mg、哌替啶100mg、氫麥角堿0.6～0.9mg。半量或全量深部肌肉注射或加入5%葡萄糖注射液250mg稀釋后靜脈緩慢輸入，必要時(shí)4～8小時(shí) 1 次[2]。

冬眠低溫療法的護(hù)理。整個(gè)治療期間要嚴(yán)密觀察并記錄患者的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。15～30分鐘觀察病情并測量生命體征1次，體溫穩(wěn)定6小時(shí)后改為每小時(shí)一次。降溫不宜過快，每小時(shí)下降1℃為宜。用藥半小時(shí)后物理降溫，如果患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、肌緊張時(shí)，應(yīng)停止物理降溫，可酌情使用苯巴比妥0.1g肌肉注射后再采用物理降溫；如果出現(xiàn)血壓下降、呼吸快慢不等、點(diǎn)頭樣呼吸、顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)終止治療，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理。必要時(shí)給予升壓藥、呼吸中樞興奮劑靜脈滴注或行機(jī)械通氣、脫水和激素治療，配合CT等做相關(guān)檢查。當(dāng)機(jī)體代謝率低時(shí)應(yīng)控制輸液量，每日少于1500ml，進(jìn)食量也應(yīng)減少，降溫時(shí)間一般3～5日，加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰，做好患者的皮膚、口腔、泌尿系統(tǒng)、眼睛的護(hù)理，預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生。

氯丙嗪的使用會(huì)引起便秘，應(yīng)注意觀察患者有無腹脹、便秘癥狀出現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行灌腸，使用緩瀉劑。

復(fù)溫的護(hù)理：復(fù)溫時(shí)應(yīng)先撤離物理降溫，再停止冬眠藥物，讓體溫自然回升，必要時(shí)可使用加衣被、熱水袋、激素等方法使體溫回升，以免病情發(fā)生反復(fù)。

2.3 生活護(hù)理

保證患者絕對臥床休息，以減少機(jī)體消耗。每日口腔護(hù)理2～3次，防止口腔炎、口腔黏膜潰瘍癥狀的出現(xiàn)；大量出汗患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)更換濕透的衣褲、床單，協(xié)助患者翻身、叩背，按摩受壓部位，每2小時(shí)1次；讓患者多飲水，多食易消化、富營養(yǎng)、高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，液體每日攝入量應(yīng)在3000ml左右，熱量應(yīng)保持在12540kJ以上，同時(shí)應(yīng)注意控制輸液速度，以防滴液過快導(dǎo)致腦水腫加重。

3 腦脊液鼻腔或外耳道漏的護(hù)理

（1）心理護(hù)理。由于患者缺乏相關(guān)知識，會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼、無助心理，應(yīng)耐心向患者介紹相關(guān)疾病知識、成功治愈的病例，安慰、開導(dǎo)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）常規(guī)護(hù)理。囑咐患者絕對臥床休息，禁坐起，枕上鋪墊無菌巾，如有污染及時(shí)更換；禁止手掏鼻腔及耳道，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰、插胃管；告之患者避免打噴嚏、擤鼻、劇烈咳嗽、屏氣或用力排便等動(dòng)作，待耳鼻漏停止后2～3日方可坐起；同時(shí)遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素藥物，以預(yù)防顱內(nèi)感染。

4 癲癇發(fā)作的護(hù)理

此癥狀多發(fā)生在術(shù)后2～4日，系腦組織水腫缺氧、皮質(zhì)區(qū)受到激惹所致。

（1）及時(shí)松解患者的衣領(lǐng)、衣扣、腰帶，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，禁食水，同時(shí)保暖防止感冒。

（2）及時(shí)、持續(xù)給予低流量氧氣吸入。氧飽和度過低時(shí)行氣管切開術(shù)。

（3）及時(shí)把纏有紗布的壓舌板、筷子等小布卷置于患者口腔的上下臼齒之間，防止咬傷舌體及頰部。

（4）對患者抽搐的肢體不能暴力按壓。實(shí)施肢體約束時(shí)，約束帶要松緊適宜，能伸進(jìn)1個(gè)手指為宜，皮膚上要墊毛巾并2小時(shí)松解約束帶1次，密切觀察受約束部位的血運(yùn)情況，并加床檔派專人陪護(hù)，防止外傷。

（5）癲癇狀態(tài)持續(xù)可遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確服用抗癲癇藥物，同時(shí)觀察患者的肢體運(yùn)動(dòng)、意識狀況、瞳孔、生命體征的變化，長期使用抗癲癇藥物還要注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化，以防引起低鈉血癥。

5 視力視野障礙的護(hù)理

（1）心理護(hù)理。向患者做好解釋工作，使其盡快適應(yīng)術(shù)后生活。

（2）照顧患者的日常生活，保證外出時(shí)有專人陪護(hù)，以防燙傷、摔倒。

（3）術(shù)后腦水腫引起暫時(shí)性的視力障礙可使用甘油果糖200ml靜脈點(diǎn)滴，每日2次并觀察視力改善情況，如果視力障礙加重，則提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡早手術(shù)。

6 顱神經(jīng)受損的護(hù)理

面神經(jīng)受損可引起周圍性面癱，術(shù)后患者可能發(fā)生口眼歪斜，進(jìn)食流涎，不能皺眉、閉眼，雙側(cè)面頰部不對稱等癥狀。三叉神經(jīng)受損可能引起顏面部麻木、疼痛、同側(cè)咀嚼無力；舌咽、迷走神經(jīng)受損可引起聲音嘶啞，吞咽困難；外展神經(jīng)受損可引起復(fù)視現(xiàn)象；視神經(jīng)受損可引起上眼瞼下垂；前庭、耳蝸功能障礙可引起聽力障礙等。

（1）加強(qiáng)心理護(hù)理，避免患者出現(xiàn)不良情緒，囑其積極配合治療和護(hù)理。

（2）勿用冷水洗臉或冷風(fēng)直接吹在臉上，可熱敷按摩面癱部，每日2～3次。進(jìn)食時(shí)防止?fàn)C傷，忌食辛辣刺激食物。吞咽困難者手術(shù)后禁食，必要時(shí)鼻飼飲食，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染。

（3）眼瞼不能閉合的患者，可采用濕鹽水紗布、凡士林紗布、蝶形醫(yī)用膠布、眼罩等保護(hù)角膜。眼藥的使用：白天用諾氟沙星、氯霉素滴眼液滴眼數(shù)次；晚上用紅霉素、四環(huán)素、金霉素眼膏涂眼一次，以保護(hù)角膜；或用貝舒復(fù)滴眼液每日數(shù)次，以促進(jìn)角膜上皮的再生，必要時(shí)行上下眼瞼縫合術(shù)。

（4）輔助治療護(hù)理。首先做好患者及其家屬的工作，使患者主動(dòng)調(diào)整自己的心態(tài)，以應(yīng)對術(shù)后治療生活，行理療、按摩、針灸、中醫(yī)藥、高壓氧治療和佩戴助聽器等，使其盡快康復(fù)，從而提高術(shù)后生活質(zhì)量。

7 肢體功能障礙的護(hù)理

此類患者術(shù)后長時(shí)間臥床可出現(xiàn)肌力減退、失用性萎縮、足下垂、關(guān)節(jié)僵直、粘連、攣縮，還可引起深靜脈血栓的形成，故護(hù)理尤為重要。

（1）術(shù)后保持床單干燥，皮膚、衣物清潔，每日床上擦浴1次，防止出現(xiàn)壓瘡。

（2）術(shù)后2日可指導(dǎo)患者家屬給患者行肢體功能被動(dòng)鍛煉，每日活動(dòng)大小關(guān)節(jié)各3～5次，每次15～30分鐘，力量和活動(dòng)幅度循序漸進(jìn)。臥位時(shí)保持肢體功能位，肢體落空處局部墊軟枕。

（3）外出檢查時(shí)專人陪護(hù)，防止患者摔倒受傷。

8 精神癥狀的護(hù)理

患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)興奮、狂躁、多語或淡漠、不語、癡呆等異常行為，此時(shí)應(yīng)盡量避免刺激，由專人陪護(hù)，對患者態(tài)度要和藹、真誠、細(xì)心。患者外出時(shí)，要進(jìn)行陪護(hù)，防止自傷或他傷；患者單獨(dú)外出時(shí)要在其衣服上放置明顯標(biāo)識，以防走失。

[1]用文明，徐根賢.手術(shù)并發(fā)癥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

[2]于桂花.臨床神經(jīng)外科護(hù)理細(xì)節(jié)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

R739.91

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1671-1246（2010）13-0139-03