郭立濤，張鐵民

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，河北承德 067000）

白內(nèi)障是全球主要的致盲性眼病，隨著人類壽命的延長,從1980-2028年全世界50歲以上的人口將增加4倍。我國即將步入老齡化社會,年齡相關性白內(nèi)障的患病率將明顯增加。目前,在全世界范圍內(nèi)尚無有效的藥物可以預防和延緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展,手術治療是唯一有效的方法。因此,提高白內(nèi)障手術的質(zhì)量,使白內(nèi)障患者不僅脫盲、脫殘,而且能夠達到理想的視覺質(zhì)量是白內(nèi)障復明工作所面臨的新挑戰(zhàn)。近十年來,隨著人工晶狀體材料的改進、設計的飛躍以及白內(nèi)障手術技術的日趨成熟,白內(nèi)障手術后患者的視覺康復和視覺質(zhì)量越來越受到關注,復明性白內(nèi)障手術已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍庑园變?nèi)障手術。

1 白內(nèi)障人群的角膜散光分布

屈光理念引導的現(xiàn)代白內(nèi)障手術中,患者對術后視覺質(zhì)量的要求不斷增高。散光是影響術后眼球成像質(zhì)量的一個重要原因。

人眼的散光是指平行光線通過眼球折射后所形成的像并非一個焦點,而是在空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)。散光主要與角膜、晶狀體等屈光成分于視軸上的不對稱排列、屈光指數(shù)的改變有關。低度的散光可能來源于不同解剖因素,高度的散光則主要來源于角膜曲率的異常。嚴格意義上講,即使正常狀態(tài),眼球各屈光成分每條徑線上的屈光狀態(tài)都不盡相同,所以幾乎每只眼都有散光。由于角膜前表面約占眼睛總屈光力的3/4,白內(nèi)障摘除后角膜散光成分愈加重要,并會明顯影響術后視功能。研究發(fā)現(xiàn)散光度數(shù)的大小與年齡存在著密切的關系[1],隨著年齡增長,散光度數(shù)有增大的趨勢,而且逆規(guī)散光所占比例最大,這與Attebo等[2]的結(jié)果吻合。這種變化的原因主要是由老年人的角膜組織結(jié)構特點決定的,他們的角膜大多存在老年性或退行性改變,角膜后面或角膜中央與周邊曲率的差異有增大的趨勢,而且角膜、鞏膜都存在退行性變化,眼球壁張力的改變,眼瞼壓迫、眼肌牽拉、眼內(nèi)壓等因素也會對角膜彎曲度有一定的影響,進而影響散光狀態(tài)的分布。

隨著年齡的增長,角膜散光軸向由41-50歲時順規(guī)者占66.7%漸減少為>90歲的22.2%,逆規(guī)者由20.0%增長到66.7%,趨勢明顯。以10歲為一年齡階段,各階段之間的差異有統(tǒng)計學意義。這與Hayashi等[3]的研究結(jié)果一致:日本人中角膜水平徑向的曲度隨著年齡增加明顯變陡峭,年齡>70歲的老人中逆規(guī)性散光占主導地位。以往的研究還證實,隨著年齡的增加,眼總合散光的軸向不斷變化,年輕時順規(guī)者占大部分比例,而老年人中則逆規(guī)者較多。導致這種變化的生理因素有:眼瞼壓迫因素、眼肌牽拉因素、眼內(nèi)壓對角膜彎曲度的影響和晶狀體散光發(fā)生變化等。不同個體晶狀體與角膜的散光間有不同的調(diào)整模式,有補償?shù)男问?也有疊加的形式,即眼總合散光的組成既有角膜與晶狀體互相抵消的部分,也有相加的部分,隨著年齡增長，晶狀體逐漸硬化,其散光逆規(guī)程度也漸增加[4]。本研究結(jié)果提示,年齡增長時眼總合散光不斷向逆規(guī)方向漂移的原因除晶狀體的逆規(guī)散光外,角膜散光的逆規(guī)程度不斷加大也是重要原因之一。對于年齡較輕的患者,一般一定量的順規(guī)散光對遠視力的影響不大,可以不予處理。而對年齡較大的患者,逆規(guī)散光的處理可相對積極。目前國內(nèi)多數(shù)手術醫(yī)師一般都選擇上方切口,術后愈合后使得垂直方向的角膜彎曲度變平,而水平方向的相對就變陡峭了,所以，散光逆規(guī)的程度就增多了。有報道發(fā)現(xiàn)，一定量的逆規(guī)散光對近視力有益,但過大了其遠近視力都會受到影響[5]。據(jù)報道，有24.8%的白內(nèi)障患者術前角膜散光度數(shù)<0.50D,而有41.8%的>1.00D,11.2%的則在>2.00D。這與Nichamin[6]回顧自己的白內(nèi)障患者的結(jié)果相近,在他的研究中,10%的患者伴有>2.00D的散光,20%的伴有1.00-2.00D,70%的伴有<1.00D,約近1/3的患者需要矯正散光。

2 手術矯正角膜散光的歷史

降低術后散光的概念可追溯到1869年，手術矯正散光可追溯到19世紀末。1894年，Bates提出了在陡峭經(jīng)線做垂直切口矯正散光的設想。1898年，Lans發(fā)表了對家兔的研究結(jié)果，把角膜變平歸因為隨后的瘢痕形成而不是松解切口本身。Sato注意到，隨著圓錐角膜自發(fā)破裂的愈合，而使角膜的彎曲度降低。50年代，Sato[7]報道了角膜后表面切開治療散光。Akiyama報告Sato術后平均20年發(fā)生了角膜內(nèi)皮失代償，Sato法因此被放棄。1965年，Barraquer報道了新月形切除矯正先天性散光。1970年，Troutman等[8]報道了楔形切除矯正角膜移植術后散光。Fyodorov以角膜前表面放射狀切開術治療近視及復性近視散光，克服了Sato法的嚴重并發(fā)癥，1978年已有系列報道。1979年，Bores將RK引入美國，發(fā)明了精密角膜測厚儀、微調(diào)鉆石刀等關鍵設備，為角膜切開手術發(fā)展奠定了基礎。1980年，Troutman等報道了弧形切口矯正角膜移植術后散光的向量分析結(jié)果，提出弧形切口的偶聯(lián)率為2：1。同年，Krachmer等[9]報告楔形切除的偶聯(lián)率為1：1，松解切口為1.2：1，術后等效球鏡均向近視變化，并認為松解切口可作為散光矯正的首選方法。

3 散光矯正手術原理

3.1 原理 向彈性拱頂增加組織，將增長曲率半徑，使拱頂變平，降低屈光度。反之，則相反。T切口沿緯線方向增加組織，在所在經(jīng)線上增加了曲率半徑，直接使拱頂變平。放射狀切口沿經(jīng)線方向增加組織，通過延伸使拱頂間接變平。角膜屈光度F=0.3375/曲率半徑，故在7-8.5mm曲率半徑內(nèi)，每0.1mm的變化可產(chǎn)生2/3D的屈光度變化。散光矯正術一般在一個角膜經(jīng)線上完成，或增加或降低該經(jīng)線曲率半徑[10]。

3.2 活體Gauss定律 使陡峭經(jīng)線變平的角膜切口可導致900以外的平坦經(jīng)線繼發(fā)性成比例變陡，繼發(fā)變化隨著角膜圓周長增加而衰減，即偶聯(lián)現(xiàn)象，亦即是活體Gauss定律。T切口有偶聯(lián)現(xiàn)象，而放射狀切口沒有偶聯(lián)現(xiàn)象。散光矯正量就等于兩條經(jīng)線曲率變化的總和。Thornton認為，根據(jù)偶聯(lián)原理，手術可矯正-2.0DS聯(lián)合-5.0DC到+2.0DC聯(lián)合-5.0DC范圍的屈光不正[11]。

4 白內(nèi)障散光矯正的幾種方法

白內(nèi)障術后散光是術前散光和術中散光二者綜合的結(jié)果,白內(nèi)障患者術前大多存在不同程度的角膜散光,22%以上的患者為大于1.25D的散光,不同年齡段之間有輕微的差別。如何減少術后散光亦成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術的目的之一。

4.1 切口位置的選擇 白內(nèi)障手術切口位置的選擇可以被看作是永久減少術前屈光不正的一項屈光措施[12]。如果術前散光不大,可以選擇顳側(cè)手術切口,而當術前散光陡峭軸位于180°及90°時,則選擇鼻側(cè)及上方切口,以中和術前存在的散光[13]。Oshika等[14]研究了上方鞏膜隧道切口和顳側(cè)透明角膜切口引起的術后散光,表明上方鞏膜隧道切口導致逆規(guī)性散光,而顳側(cè)透明角膜切口以順規(guī)性散光為主。因此,對順規(guī)性散光采用上方鞏膜隧道切口,對逆規(guī)性散光采用顳側(cè)透明角膜切口能有效地減少術后的角膜散光度。而在角膜地形圖或角膜曲率計引導下,選擇術前角膜散光最強子午線方向,即陡峭子午線上行切口可有效地減少術后的角膜散光,提高術后裸眼視力[15]。Jiang等[16]報道,角膜地形圖引導下決定手術切口方向有助于減少術后角膜像差。Tejedor等為了減少術后散光,提出以下觀點:沿陡峭軸做手術切口;越長的手術切口導致角膜變平的效果越大,引起的術后散光越大；手術切口靠后,將減少逆規(guī)性散光；直線或反眉形切口減少逆規(guī)性散光等。很多白內(nèi)障手術患者術前已經(jīng)存在一定量的散光,如何在手術中矯正術前散光，以及如何盡可能的減少手術源性散光，是眾多白內(nèi)障手術醫(yī)生關注的問題。目前，有很多種手術方法可以與白內(nèi)障手術聯(lián)合以矯正患者術前存在的散光,如利用白內(nèi)障切口矯正散光、松解性角膜切開術、復曲面人工晶狀體植入及角膜楔形切除術等。

4.2 松解性角膜切開術 松解性角膜切開術根據(jù)所松解的部位不同可分為透明角膜松解口（corneal relaxing incision,CRIS）和角鞏膜緣松解切口（limber relaxing incision,LRIS）。CRIS手術前需了解角膜散光的度數(shù)和子午線的方位外,還需使用角膜厚度測量儀測定角膜的最陡子午線距角膜中心3.5mm對稱點的角膜厚度。術中在最陡子午線上做一對弧長為45°、深約400μm的垂直于角膜平面的非穿透性切開,以減少陡峭子午線上的屈光力。根據(jù)實際情況的不同,松解性切口最多可以矯正3.00D的散光[17,18]。而在最大角膜曲率徑線上做成對切口,其矯正散光的效果最好,有報道可平均矯正2.06D的散光[19]。與CRIS相比,LRIS距離角膜光學中心較遠,較少引起眩光和患者不適,術后恢復較快,且矯正散光效果更好[20]。上述兩種方法操作簡便,校正范圍大于手術切口矯正方法,但其改變了角膜的正常結(jié)構,術后異物感明顯,且同樣存在預測性不強的缺點。

4.3 矯正散光的其它角膜手術 對不規(guī)則散光的治療主要應用準分子激光屈光性角膜切削術，其它利用角膜矯正散光的術式還有角膜楔形切除術、角膜環(huán)形切開術、角膜表層鏡片術、角膜T形切開、角膜內(nèi)縫線法、斜方形角膜切開、角膜邊緣的熱燒灼法、角膜環(huán)形切開法、骨膠原物質(zhì)植入法等。但因此類手術存在屈光回退、Fucks角膜營養(yǎng)不良、新生血管植入、綠膿桿菌性角膜炎、醫(yī)源性圓錐角膜等并發(fā)癥[21-22],行白內(nèi)障手術同時行角膜切開術有助于減少術后散光并且較為安全。

4.4 矯正散光的IOL-Toric IOL 以上方法是通過改變角膜形狀達到矯正角膜散光目的的非手術方式,但它們有不可預測性、矯正度數(shù)有限、具有回退風險等局限性,而Toric IOL則在矯正散光方面具有更大的優(yōu)勢,因Toric IOL是將散光矯正與IOL的球鏡度數(shù)相結(jié)合的一種新型屈光性IOL。Kersey等[23]對角膜移植術后合并高度散光的白內(nèi)障患者用Toric IOL進行矯正,最大矯正可達16.14D,由術前17.89D矯正到術后1.75D,平均矯正7.37D。Tehrani等[24]報道，用Toric IOL可以矯正高達22.5D的角膜散光。植入Toric IOL時角膜相當于負柱鏡,IOL相當于正柱鏡,IOL的散光軸向應與角膜的散光軸向一致。Toric IOL度數(shù)的計算一般按照廠家提供的軟件進行計算,根據(jù)角膜曲率計或角膜地形圖得出角膜水平軸和垂直軸的屈光狀態(tài),分別代入IOL的理論計算公式,得到所需IOL度數(shù),標記軸向為最小屈光力的軸。其軸位與角膜最大屈光力子午線精確重合可獲得最佳矯正效果,軸位偏差10°會降低1/3左右矯正效果,偏差20°會降低2/3左右矯正效果,偏差大于30°會增加術后散光[25]。

雖然眼內(nèi)Toric IOL可以充分矯正規(guī)則及斜軸散光,但臨床應用時也有一定局限性,如不能矯正不規(guī)則散光,且受手術源性散光影響較大等。Hill對806例術前小于2.50D散光眼的手術源性散光對Acry Softoric IOL術后散光的影響進行研究,結(jié)果顯示，手術源性散光對IOL的選擇及切口位置的影響是顯著的,所以考慮切口的位置對選擇合適IOL以減少術后散光是重要的。我們臨床工作中也會通過改變切口位置以期獲得最小的術后散光。

4.5 其它術中控制散光的方法 無論何種白內(nèi)障手術,在手術結(jié)束時采用適當?shù)姆椒?判斷角膜在各子午線上的屈光率是否相同,并加以必要的調(diào)整,對控制術后散光發(fā)生是十分必要的。常用的方法有:（1）前房注氣法:術畢前房內(nèi)注入消毒空氣,判斷氣泡是否正圓,以了解角膜曲率,調(diào)整縫線松緊；（2）角膜曲率計:通過裝在高檔顯微鏡上的角膜曲率計在術畢了解角膜曲率情況；（3）Simcoe可消毒塑料盤:該種盤上刻有同心圓,可平放與角膜上,通過形成的液環(huán)與同心圓的關系來判斷角膜曲率狀態(tài)。

5 結(jié)語

綜上所述,白內(nèi)障手術同時矯正術前存在的角膜散光有多種術式可以選擇,包括將切口作在角膜散光的陡峭徑線上、單獨或成對角膜緣松解切口、Toric IOL植入等,術式選擇應因人而異。對大多數(shù)僅有輕度散光的患眼,將超聲乳化的手術切口做在陡峭的徑線上就足以達到矯正效果;角膜緣松解切口由于可以矯正更大度數(shù)散光,因而對那些想要植入多焦點IOL而伴有大于1D角膜散光的患者就很必要;而對更大度數(shù)的散光患者,Toric IOL植入則是最好的選擇。對于術后仍存留的散光,可以通過術后角膜屈光手術矯正。

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