楊雙魁

（山西省平遙縣人民醫(yī)院，山西平遙 031100）

傷寒是由于沙門氏菌屬中傷寒桿菌所致的急性傳染病，可爆發(fā)流行，也有散發(fā)病例。散發(fā)病例因臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果不典型，以及臨床模式上的新變化趨勢(shì)，早期診斷有一定的困難，易誤診為其它疾病。現(xiàn)將我院1997年至1998兩年住院治療的18例傷寒病例進(jìn)行分析，總結(jié)對(duì)傷寒的臨床診療體會(huì)。

1 臨床資料

本組患者18例，男性6例，女性12例，年齡22-67歲，平均年齡為34.6歲。以發(fā)熱、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大，白細(xì)胞總數(shù)≤9.0×109/L，肥達(dá)氏反應(yīng)：To≥1：80為確診標(biāo)準(zhǔn)[1]。從發(fā)病到確診時(shí)間，≤7天者8例，＞2周者10例。有飲食不潔等可疑接觸史者6例，無明顯接觸史12例。有相對(duì)緩脈者6例，無相對(duì)緩脈者12例。本組病例均未發(fā)現(xiàn)玫瑰疹。觸診及B超發(fā)現(xiàn)肝脾腫大者2例，未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大者16例。妊娠合并傷寒者4例，其中2例發(fā)生于孕8周內(nèi)。18例均有發(fā)熱。輔助檢查：To≥1：80，TH≥1：160者10例，這10例均為發(fā)病兩周以上確診者；To≥1：80，TH及PA、PB≤1：80，即單純To升高者8例，均為發(fā)病≤7天確診者。本組病例在確診時(shí)尿系列檢驗(yàn)均有尿蛋白定性（P.R.D）±-＋，尿潛血（BLD）±-＋＋＋。伴有血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜90×109/L）6例；白細(xì)胞總數(shù)為12.3×109/L者2例，均見于病程＞2周者，且也是2例脾腫大者。

2 治療及及轉(zhuǎn)歸

本組病例確診后均以氨芐青霉素為首選藥，連用3天，6g/日。因體溫不降者，換用環(huán)丙沙星6例，合用喹諾酮類藥2例。未見氨芐青霉素過敏者。本組病例中有一例因年齡較大，合并有肺心病、膽囊炎，發(fā)熱大于2月，且有脾腫大、白細(xì)胞增高，曾用氨芐青霉素加環(huán)丙沙星靜滴7天，因發(fā)熱不退，更換為氯霉素加四環(huán)素5天，氯霉素用量每日1g，四環(huán)素每日1.5g，療效不佳而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治；其余病人均痊愈出院。

3 討論

傷寒由于病程長，臨床模式隨細(xì)菌變異而有新變化，早期診斷有一定困難。在基層醫(yī)院難以及早確診，病人求醫(yī)心切，常出現(xiàn)不規(guī)律用藥，如濫用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，不僅使體溫變化失去以往的稽留熱現(xiàn)象，而且基本未發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)玫瑰疹現(xiàn)象。本組中10例患者于發(fā)熱兩周以上入院確診，入院時(shí)已過了玫瑰疹的出疹期；其余8例都是發(fā)疹期內(nèi)入院就診者，即發(fā)熱開始后7-10天內(nèi)入院，平均住院日期也為7天。關(guān)于脾腫大的情況，本組病例脾腫大現(xiàn)象較少。成銀宏[2]對(duì)90例傷寒患者B超檢查結(jié)果表明，肝脾腫大的陽性率為47%；楊志賢等報(bào)道[3]，傷寒病人中肝脾大者占36%。筆者認(rèn)為所有這些體征的變化與濫用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。

一般認(rèn)為肥達(dá)氏反應(yīng)在傷寒病人發(fā)熱一周以后才能出現(xiàn)有診斷意義的滴定度（即To≥1:80，TH≥1：160，或PA、PB各≥1：160）[4]。本組病例發(fā)現(xiàn)，40%的患者4-7天內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查即發(fā)現(xiàn)To為1：80，TH、PA、PB為1：80，這對(duì)于傷寒的早期診斷有一定的參考價(jià)值。與本組中60%的病例發(fā)熱在兩周以上者比較，我們認(rèn)為發(fā)熱在兩周以上，實(shí)驗(yàn)室檢查To為1：160、TH為1：160雖能確診為典型傷寒，但確診時(shí)間較遲，不利于病人早治療、早康復(fù)。而發(fā)熱4-7天內(nèi)確診者可能是變異的傷寒桿菌感染，也可能是沙門氏菌屬中另一與傷寒桿菌具有相同抗原性的菌株感染，也可能與病程短，PH、PA或PB等抗體未形成有關(guān)。

對(duì)于發(fā)熱病人不應(yīng)亂用抗菌藥物，應(yīng)爭(zhēng)取及早做血、尿常規(guī)檢驗(yàn)。對(duì)于白細(xì)胞數(shù)在正常范圍或者稍低于正常值者，尿常規(guī)中有輕度尿蛋白、尿潛血者，應(yīng)考慮到該類發(fā)熱病人可能是傷寒患者，應(yīng)首選氨芐青霉素；若青霉素、氨芐青霉素過敏，可選用喹諾酮類藥，口服劑量如環(huán)丙沙星0.4g、每日2-3次，環(huán)丙沙星液0.2g、每日一次靜滴。關(guān)于氨基甙類抗生素，雖經(jīng)大量研究表明對(duì)某些耐藥性傷寒也有較好的療效，但在筆者所在地區(qū)，可能由于其作為非處方藥口服、注射應(yīng)用較多，產(chǎn)生了耐藥性。頭孢菌素類，因價(jià)格昂貴，在本地區(qū)應(yīng)用不多。通過本組病例的治療觀察，筆者認(rèn)為患者在病程中出現(xiàn)的血小板減少，尿系列中的潛血陽性和蛋白定性陽性，往往隨傷寒本身的好轉(zhuǎn)、痊愈而恢復(fù)正常、不需要特殊治療，由于本組病例數(shù)量較少，尚待進(jìn)一步觀察研究。

關(guān)于妊娠合并傷寒的診治，通過本組病例分析，由于孕婦在妊娠反應(yīng)時(shí)大都有偏食現(xiàn)象，部分孕婦可持續(xù)到分娩前，難免購買到一些受傷寒桿菌污染的食品，食用后發(fā)病。孕婦一旦發(fā)病，高熱又可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，凡妊娠月份越早，病情遷延越久，癥狀越劇烈，早產(chǎn)、流產(chǎn)發(fā)生率越高[5]。臨床醫(yī)生應(yīng)及早確診，如初步確診之后，也應(yīng)首選氨芐青霉素。對(duì)于氨芐青霉素過敏者以及用氨芐青霉素3天仍不退熱者，可以用環(huán)丙沙星及氯霉素；由于喹諾酮類藥對(duì)幼齡動(dòng)物可致不可逆的軟骨損害，故有人主張兒童及孕婦忌用[6]。氯霉素及氨基甙類抗生素對(duì)胎兒造血系統(tǒng)及肝腎功能、聽神經(jīng)的損害也有報(bào)道。用藥時(shí)可事先給孕婦患者說明情況，權(quán)衡利弊，用B超監(jiān)護(hù)胎兒發(fā)育情況，必要時(shí)將胎兒引產(chǎn)。

目前，很多學(xué)者在應(yīng)用新藥治療傷寒的同時(shí)，探索用短程藥及聯(lián)合用藥，這樣可克服傳統(tǒng)治療傷寒時(shí)療程長、不良反應(yīng)大的缺點(diǎn)。有人主張對(duì)于危重病例及難治性傷寒，以喹諾酮類為基礎(chǔ)聯(lián)合其它抗生素（如頭孢菌素類等）進(jìn)行治療，有協(xié)同作用。本組病例在確診后用單一有效抗菌藥物即可控制病情，因本組病例數(shù)量較少，還有待進(jìn)一步臨床觀察。

[1]王秀牛.傳染病學(xué)[M].第二版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1988.386.

[2]成銀宏.回盲部B超對(duì)傷寒的診斷價(jià)值探討（附90例分析）[J].臨床薈萃，1999，14（7）：327.

[3]楊志賢，張國朝.傷寒合并中毒性肝炎臨床研究[J].臨床薈萃，2004，19（10）：570-571.

[4]魯振剛.傷寒的實(shí)驗(yàn)室診斷與治療進(jìn)展[J].臨床薈萃.1998，13（6）：243-244.

[5]秦秀妹.妊娠合并傷寒35例臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2005，18（6）：915.

[6]李萍，王永銘.喹諾酮類藥物軟骨毒性評(píng)價(jià)[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2004，13（2）：116-119.