郭玉成，趙玉堂，王汝興，李玉梅

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.豐寧縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心)

2009年3月，據(jù)中國(guó)CDC慢性病中心綜合防治室統(tǒng)計(jì)，心腦血管病是目前我國(guó)發(fā)病率、致殘率和死亡率最高的疾病，每年我國(guó)有300萬(wàn)人死于心腦血管疾病，占全部死亡原因的40%左右，躍居因腫瘤死亡比例之前而占據(jù)首位。近5年來(lái)，心腦血管疾病死亡率仍呈明顯上升趨勢(shì)。

高脂血癥(Hyperlipaemia,HLP)是一種常見(jiàn)的心血管疾病，其與動(dòng)脈硬化以及心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展有緊密地聯(lián)系[1]。已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的危險(xiǎn)因素。因此，高血脂癥的防治對(duì)于預(yù)防心腦血管病的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義。而中藥降血脂具有藥源豐富，不良反應(yīng)少，療效比較確切，又可經(jīng)多層次、多靶點(diǎn)產(chǎn)生綜合的降血脂作用，具有組方靈活之優(yōu)勢(shì)，所以具有廣闊的應(yīng)用前景。

1 高脂血癥的定義

血脂，是指血液中所含脂類(lèi)的總稱(chēng)。包括：甘油三酯（TG）、膽固醇(TC)、β脂蛋白、磷脂和游離脂酸等。高脂血癥是由于血脂代謝紊亂引起的，指各種原因?qū)е卵獫{中膽固醇、甘油三酯和/或低密度脂蛋白過(guò)高和/或血清中高密度脂蛋白過(guò)低的一種全身脂代謝異常。在臨床上分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥，高脂血癥主要表現(xiàn)為高膽固醇血癥(TC升高)，高甘油三脂血癥(TG升高)或二者兼有[2]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有高脂血癥的明確記載，古代醫(yī)家將之稱(chēng)之為“膏”，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“肥貴人，則膏粱之疾也”?？梢钥闯?，古代所說(shuō)的“膏”與現(xiàn)代高脂血癥的癥狀類(lèi)似，但現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為高血脂癥屬于“痰濕”、“痰濁”、“血瘀”范疇[3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致高脂血癥的病因多為情志失常，勞倦過(guò)度或飲食不節(jié)，恣食肥膩，或稟賦不足，久臥少動(dòng)，使脾失健運(yùn)，肝失調(diào)達(dá)，久病及腎，而致膏脂淤積而成。其病位在脾肝腎，尤以脾失健運(yùn)為主。脾居中焦，為后天之本，主運(yùn)化水濕，且脾土上生肺金而助其通調(diào)水道，下制腎水而防其水濕泛濫，故肺脾腎三臟功能正常，肝氣條達(dá)，三焦通利，共同維持水液代謝平衡。脾為生痰之源，張景岳認(rèn)為“痰之不化無(wú)不在脾”，若脾失健運(yùn)，水谷不化，無(wú)力運(yùn)化水谷精微，精微不能化生氣血，聚而生濕、化痰、成飲，痰濁積聚體內(nèi)，進(jìn)而釀成膏脂；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，水液運(yùn)行阻滯，成濕成飲，聚為痰濁，積于體內(nèi)而成膏脂；腎為先天之本，升清降濁，化氣行水，腎氣不足，蒸化乏力，精濁不化，痰濁漸生而為膏脂。肝脾腎三臟虛弱，痰濁阻滯，而痰濁不除，侵淫血脈，血行不暢，可致血瘀，故“瘀血之形成多由血中痰濁所致”[4]。因此，高血脂癥形成之后，痰瘀往往并見(jiàn)。痰瘀互結(jié)，阻塞脈道，心腦血行不暢或阻滯，而發(fā)為胸痹、中風(fēng)。伊柱漢[5]認(rèn)為，本病外因?yàn)轱嬍巢还?jié)、過(guò)食肥甘，內(nèi)因?yàn)楦纹⒛I三臟虛損，氣化失司，痰濕、瘀血內(nèi)生。主要病機(jī)為脾失健運(yùn)，痰濕阻滯。高旭讓[6]認(rèn)為，高脂血癥與中醫(yī)學(xué)的“痰”有關(guān)，與肝、脾、腎關(guān)系密切，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生是發(fā)病根本，肝氣郁滯，腎氣不足，氣化不利，可使痰濁瘀血內(nèi)生，健脾利濕化痰、疏肝理氣、活血化瘀是治療高血脂癥的基本原則。

綜上所述，高脂血癥從病機(jī)上講是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是指脾肝腎三臟虛損，標(biāo)實(shí)主要為濕濁內(nèi)蘊(yùn)，久則兼挾瘀血，導(dǎo)致痰血互結(jié)為患，后期病久及血，血行瘀滯，則病及于心腦[7]。盡管本病的后期由于脾損及腎而致腎氣虧虛，或痰郁化火，傷及其陰，而致肝腎陰虛，或因痰致瘀，而致痰瘀互結(jié)，但這些病理變化都可以看作是脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻這一病機(jī)的演變。由此可見(jiàn)，脾是影響脂濁成化之關(guān)鍵，脾的運(yùn)化功能失常是引起高脂血癥的重要病機(jī)[8]。

3 健脾化濕法治療高脂血癥

高脂血癥的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)之證，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久兼瘀血，因此，應(yīng)以健脾化濕、降濁祛瘀為基本治療原則，依據(jù)中醫(yī)學(xué)的辨證論治原則，根據(jù)具體情況適當(dāng)加減相應(yīng)藥物。熊文生[8]認(rèn)為，高脂血癥的病機(jī)關(guān)鍵在于脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，治療應(yīng)重在理脾化痰。理脾可使脾健，以治其本，化痰可使痰消，以治其標(biāo)，如此，標(biāo)本兼顧，而使血中痰濁得化，從而達(dá)到糾正高脂血癥的目的。自擬理脾化痰為大法，方用理脾化痰降脂湯，用之于臨床，取得較佳治療效果。譚娜[9]以健脾利濕化痰祛瘀為大法，用黨參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、澤瀉15g、法夏12g、石菖蒲15g、赤芍15g、山揸15g、虎杖15g、桃仁12g為基本方劑，治療高脂血癥40例，對(duì)照組用辛伐他汀治療，兩組均治療8周，結(jié)果:治療組和對(duì)照組治后總有效率分別為95%、91.7%,兩組比較無(wú)顯著差異，但顯效率治療組為75%，明顯高于對(duì)照組的41.6%，差異有顯著意義(P<0.05)，兩組治療后總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白—膽固醇均明顯下降，與治療前比較，均差異有顯著性(P<0.01)。說(shuō)明健脾利濕、化痰祛瘀法治療高脂血癥療效與西藥相當(dāng)，且無(wú)不良反應(yīng)。周韓軍[10]以健脾化痰法治療高脂血癥189例，取得滿(mǎn)意效果，基本治愈129例，占68%；顯效41例，占22%；有效14例，占7%；無(wú)效5例，占7%。杜慧芳[11]以健脾補(bǔ)腎活血化瘀法治療高脂血癥164例，自擬中藥方:黃芪15g、茯苓20g、炒白術(shù)12g、何首烏15g、枸杞子15g、黃精15g、菟絲子15g、澤瀉l0g、丹參15g、赤芍15g、山揸20g、炒決明子20g、昆布20g、當(dāng)歸15g。對(duì)照組口服脂必妥片，每次3片，每天3次。治療組164例中，顯效111例，有效41例，無(wú)效12例，有效率92.7%。葉德梁[12]用化痰祛瘀降脂方治療高脂血癥110例，觀察自擬化痰祛瘀降脂方治療高脂血癥的臨床療效。治療組用化痰祛瘀降脂方治療，對(duì)照組用辛伐他汀治療，4周為1個(gè)療程，結(jié)果治療組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率94%,兩組總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療組的調(diào)節(jié)血脂作用(降低TG、TC及升高HDL-C水平)與對(duì)照組比較亦無(wú)顯著差異(P>0.05)。麻春杰[13]認(rèn)為，高脂血癥的產(chǎn)生多因脾運(yùn)不足，水谷不能化為精微，聚濕為痰為濁，為膏為脂，血脈因而壅塞不通所致，用健脾化濕法治療高脂血癥78例，臨床控制42例，占53.9%；顯效18例，占23.1%；有效15例，占19.2%；無(wú)效3例，占3.8%；總有效率為96.2%。毛大鵬[14]認(rèn)為，高脂血癥是臟腑功能失常在先，濕濁不能排出在后，繼而瘀于經(jīng)脈，入絡(luò)、入陰血而致痰(濕)濁與陰血相結(jié)，出現(xiàn)痰凝血瘀血證，說(shuō)明高脂血癥屬本虛標(biāo)實(shí)證。脾虛是本，是造成高脂血癥的病機(jī)；痰濕是標(biāo)，是本病的基本病理產(chǎn)物。用健脾利濕法治療高脂血癥42例，對(duì)照組為口服血脂康。結(jié)果：臨床控制6例，顯效21例，有效11例，無(wú)效4例，總有效率為90.48%。對(duì)照組30例中，臨床控制1例，顯效2例，有效17例，無(wú)效10例，總有效率為66.67%。兩組間總有效率比較有非常顯著性差異(P<0.01)，說(shuō)明清脂湯治療痰濕阻遏型高脂血癥在中醫(yī)證候改善方面優(yōu)于血脂康。

4 健脾化濕法降血脂的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

高脂血癥的主要病機(jī)是脾氣虧虛，痰濁阻滯，久則兼有瘀血之證，因此，近年來(lái)對(duì)于高脂血癥的治療和預(yù)防，從健脾化濕降濁、活血化瘀為著眼點(diǎn)進(jìn)行了廣泛的實(shí)驗(yàn)研究，取得了較好的效果。

張琦[15]用苓桂術(shù)甘加味湯對(duì)高脂血癥大鼠脂代謝及血液流變學(xué)影響進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，研究表明，苓桂術(shù)甘加味湯有降低TC、TG、LDL-C及升高HDL-C的作用，且有一定劑量依賴(lài)趨勢(shì)。苓桂術(shù)甘加味湯高、低劑量組都有明顯升高apoA1和降低apob100的作用,與模型組比較均具有明顯的差異性（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)研究還表明，苓桂術(shù)甘加味湯高劑量組降低全血粘度(200切率）及降低血漿粘度值的作用，明顯優(yōu)于非諾貝特組（P<0.05）。金智生[16]用健脾降脂靈對(duì)高脂血癥大鼠血脂的影響進(jìn)行研究，結(jié)果表明，健脾降脂靈能夠降低高脂大鼠模型血清中TC、TG、LDL-C含量及升高HDL-C含量的作用，與模型組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鄧?yán)篬17]用降脂膠囊對(duì)高脂血癥大鼠血脂水平及機(jī)理進(jìn)行研究，研究表明，降脂膠囊能夠降低高脂大鼠模型血清中TC、TG、LDL-C含量及升高HDL-C含量的作用，與模型組比較差異具有顯著性（P<0.01）。龔一萍[18]用利濕化痰健脾法對(duì)高脂血癥大鼠一氧化氮合酶、血管內(nèi)皮素基因表達(dá)進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果：中藥低、中、高劑量組及西藥對(duì)照組NOS的表達(dá)均明顯升高，與模型組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；中藥低、中、高劑量組與西藥對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)還顯示，各組大鼠ET-l的基因表達(dá)均明顯降低，與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；中藥低、中、高劑量組與西藥對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，利濕化痰健脾中藥通過(guò)升高高脂血癥大鼠動(dòng)脈壁內(nèi)NOS的活性，降低血管ET-mRNA的表達(dá)，而使內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放的ET和NO處于動(dòng)態(tài)平衡之中，從而保護(hù)血管內(nèi)皮的功能，抑制血小板聚集性升高和血管平滑肌細(xì)胞增生，降低動(dòng)脈血壓和冠脈阻力，阻止As的發(fā)生。李晨輝[19]用澤瀉湯加味防治高脂血癥及利膽作用的實(shí)驗(yàn)研究顯示，與模型組比較，降低TG的效應(yīng)不顯著，但在降低TC和LDL方面，大劑量中藥有顯著效應(yīng)(P<0.05)。張晨[20]用健脾降濁方對(duì)脾虛型高脂血癥大鼠脂質(zhì)代謝影響進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，不同劑量健脾降濁方能不同程度降低高脂血癥模型大鼠的血清總脂質(zhì)、載脂蛋白B、脂蛋白(a)含量、升高血清載脂蛋白A的含量(P均<0.01)，其中大、中劑量組與血脂康對(duì)照組療效相仿(P>0.05)，而優(yōu)于絞股藍(lán)對(duì)照組(P<0.05-0.01)。

5 展望

高脂血癥的病理機(jī)制為肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)在先，為血脂異常之本，痰濁、氣滯、血瘀形成在后，為血脂異常之標(biāo)。但無(wú)論是本虛還是標(biāo)實(shí)，在辨證治療過(guò)程中，脾虛痰盛是關(guān)鍵，因此，健脾、化濁、祛瘀應(yīng)該成為治療血脂異常的基本治法，這為探討出治療高脂血癥行之有效的中藥復(fù)方提供了理論依據(jù)。目前，治療高脂血癥的有效方劑很多，但具有較完備的理論基礎(chǔ)且療效突出的方劑卻很少，因此，加強(qiáng)中藥降脂作用機(jī)制環(huán)節(jié)及復(fù)方配伍規(guī)律研究，將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病治療及藥理學(xué)研究成果結(jié)合起來(lái)組方遣藥，探討出具有較佳療效且適合臨床靈活辨證運(yùn)用的復(fù)方，是當(dāng)前中藥治療高脂血癥的迫切需要。

隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)的變化，高脂血癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡也呈提前趨勢(shì)。由于中醫(yī)藥治療HLP具有療效肯定、配方靈活、副作用少，且能多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)心血管功能等一系列優(yōu)點(diǎn)，因此，進(jìn)行中醫(yī)藥防治高脂血癥的臨床與基礎(chǔ)研究，開(kāi)發(fā)安全有效調(diào)節(jié)血脂且能改善心血管功能藥物，是減少心腦血管疾病發(fā)病率的關(guān)鍵。另外，在調(diào)血脂中藥新藥的開(kāi)發(fā)研究方面，應(yīng)進(jìn)一步注重提高制劑的工藝研究水平，嚴(yán)格按照新藥開(kāi)發(fā)試驗(yàn)規(guī)范和藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)的要求，就能夠研制開(kāi)發(fā)出高效、安全的調(diào)血脂中藥新制劑。

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