谷 蕾，呂喜英

（1.承德醫(yī)學院08級研究生，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院放化療科）

肺癌是全世界癌癥死因的首位，非小細胞肺癌(NSCLC)占肺癌的80%以上。約65%的肺癌患者確診時已屬晚期，失去手術機會，最主要的治療是化療。盡管采用了手術、放療和化療等綜合治療措施，由于轉移和多藥耐藥等原因，NSCLC的5年生存率仍低于10%。NSCLC患者在使用鉑類以及紫杉醇等藥物的一/二線化療后，病情往往在較短時間內復發(fā)；吉非替尼等三線治療方案療效亦欠佳，不能延長患者生存期。因此，迫切需要尋找新的診斷指標和有效的治療方法。下面就厄洛替尼及RNA干擾方面敘述NSCLC的治療現(xiàn)狀。

1 表皮生長因子受體與酪氨酸激酶抑制劑厄洛替尼

1.1 表皮生長因子受體 腫瘤的生長和轉移依賴于血管生成,因此，可以通過抑制血管生成來達到控制腫瘤的目的。調節(jié)血管生成的最主要的生長因子是血管內皮生長因子(VEGF)與堿性成纖維細胞生長因子(bF2GF),而表皮生長因子受體(EGFR)能調控包括VEGF和bFGF[1]在內的多種血管生成因子。EGFR屬于I型受體酪氨酸激酶超家族，具有酪氨酸激酶(TK)活性,是傳遞細胞外信號到細胞核內的重要途徑蛋白，定位于人7p13-p12的原癌基因c-erbB1(HER1)的表達產物，其膜內區(qū)包含典型的三磷酸腺苷(ATP)結合位點和酪氨酸激酶區(qū)。EGFR與其相應配體表皮生長因子(EGF)、轉化生長因子α(TGF-α)等結合后，可誘導受體自身二聚體化，同時其胞內酪氨酸蛋白激酶(TPK)結構域發(fā)生磷酸化而活化，繼而激活其下游一系列級聯(lián)酶促信號傳遞系統(tǒng)。其中最主要有兩條：一條是Ras/Raf/促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)(細胞外信號調節(jié)激酶，ERK)途徑，該途徑與細胞增殖、運動、細胞周期調控等密切相關；另一條是PI3-K/AKT途徑，與新生血管生成、抗凋亡等密切相關。EGFR在哺乳動物上皮細胞膜表面廣泛分布。研究表明，EGFR在人類多種上皮源性腫瘤如NSCLC、結腸癌、胃癌、肝癌、頭頸部癌中過度表達，且與腫瘤的惡性程度、轉移、放化療敏感度下降及預后密切相關，因此，EGFR已成為腫瘤基因治療的一個重要靶位[2]。

1.2 酪氨酸激酶抑制劑厄洛替尼 近年來，“靶向治療”成為腫瘤治療的熱點。肺癌靶向治療是指應用單克隆抗體、基因、反義寡核苷酸等特異性地作用于肺癌細胞, 在殺死肺癌細胞的同時，不殺死或極少殺傷正常細胞,又能降低宿主毒性反應的治療藥物或方法。其中前景較好的是針對EGFR的靶向治療。目前，EGFR的抑制劑包括單克隆抗體和小分子酪氨酸激酶抑制劑。靶向EGFR的單克隆抗體是針對EGFR胞外部分的，代表藥物為西妥昔單抗(Cetuximab)等。Cetuximab是一種人鼠嵌合抗EGFR的單克隆抗體，與EGFR有很強的親和力，能競爭性抑制EGFR與其配體EGF和TGF-α等的結合，阻斷EGFR的激活和其下游信號轉導通路蛋白的磷酸化，并通過EGFR的內吞、失活，下調其在胞膜的表達水平，還可激活抗體依賴的細胞毒作用(ADCC)，產生進一步的細胞殺傷效應。小分子酪氨酸激酶抑制劑是針對EGFR胞內部分，代表藥物為厄洛替尼(Erlotinib)和吉非替尼(Gefitinib)等，其中以厄洛替尼為代表的EGFR抑制劑日益受到關注。厄洛替尼屬于新型的低分子量的奎哪唑啉(quinazolin)類化合物,是口服的Ⅰ型人表皮生長因子受體(HER1/EGFR)酪氨酸激酶抑制劑，用于化療方案失敗的局部晚期或轉移的非小細胞肺癌的二線治療，作用機制包括：與ATP競爭性結合EGFR的胞內部分,抑制酪氨酸激酶的活性和磷酸化；還可誘導細胞周期抑制蛋白P27的表達,使癌細胞阻滯于G1期,體外實驗觀察到用藥后可誘導癌細胞凋亡的發(fā)生，從而抑制腫瘤細胞增殖、侵襲、轉移，降低腫瘤細胞粘附能力，促進腫瘤細胞凋亡，增強對化療的敏感度，延長腫瘤患者生存期。厄洛替尼對患者相關癥狀具有良好的改善作用,咳嗽、呼吸困難與疼痛的改善率分別可達到44%、34%、30%[3]。厄洛替尼不良反應發(fā)生率不高，耐受性好，主要不良反應僅為皮疹及腹瀉，且因不能耐受不良反應而停藥的患者比例也相當?shù)?，提示對于老年、一般情況較差的晚期NSCLC患者來說，厄洛替尼仍是有效而安全的選擇。研究顯示，厄洛替尼使患者的死亡風險下降27%,證實厄洛替尼作為EGFR TKI可以有效延長晚期NSCLC患者生存期。而與之形成鮮明對比的是另一種EGFR TKI—吉非替尼，在類似臨床研究(ISEL研究)中與安慰劑相比，對女性、腺癌、不吸煙及亞裔患者的療效較好，而對于男性、鱗癌、吸煙及非亞裔患者效果不佳。但是，厄洛替尼對吉非替尼治療效果不佳的男性、鱗癌、非亞裔以及吸煙患者亦有良好療效，并且可顯著提高其生存期。EGFR突變與化療療效無關，與EGFR TKI療效相關,與總生存長有關，限制了此類藥物的臨床應用。厄洛替尼聯(lián)合標準含鉑一線化療方案不能額外改善生存率[4]。由于最終幾乎所有的患者都會產生耐藥，也限制了其長期療效。EGFR抑制劑耐藥的機制主要包括以下幾個方面：酪氨酸受體高表達,下游效應蛋白活化；非依賴于EGFR的血管生成增加；下游區(qū)介質活化，信號途徑激活以及EGFR激酶區(qū)域特異性繼發(fā)突變等。

2 Survivin與RNA干擾

2.1 Survivin與肺癌 逃避凋亡是腫瘤發(fā)生、發(fā)展和藥物抵抗的重要機制[5]。Survivin是耶魯大學Ambrosini等于1997年從人類基因庫中分選出來的1個新基因，編碼蛋白是一種胞質蛋白，是至今發(fā)現(xiàn)作用最強的凋亡抑制蛋白。Survivin在細胞內通過與聚合的微管相互作用，特異性地與caspase-3和caspase-7結合并抑制其活性，從而發(fā)揮抗凋亡作用。Survi vin也可通過p2 1間接抑制caspase。Survivin的另一個重要作用是調控細胞周期，Survivin表達具有細胞周期依賴性，只在細胞周期的G2/M期表達，與紡錘體微管結合，從而對抗凋亡。大量研究表明，Survivin高表達腫瘤細胞可耐受化療、放療，通過下調表達可增加腫瘤在化療、放療的凋亡[6]。Survivin的組織分布有明顯的選擇性，除胚胎組織外，在正常成人組織中(除胸腺和生殖腺)不表達，但是，幾乎所有惡性腫瘤組織內均有表達，如肺癌、結腸癌、胰腺癌、乳腺癌等。由于其表達的特異性及對細胞增殖和凋亡的雙重作用，使其成為肺癌基因診斷、治療和預后研究理想的靶目標。Falleni等[7]在I期NSCLC的手術切除標本的研究中發(fā)現(xiàn)，有96%(76/80)的標本Survivin基因表達陽性，顯示Survivin基因在肺癌早期診斷中的價值，也是“基因沉默”治療比較理想的靶點[8]。針對Survivin的基因治療具有良好的靶向性、特異性和安全性，可以促進腫瘤細胞凋亡并抑制其增殖，但對正常組織幾乎沒有不良影響。

2.2 RNA干擾 RNA干擾1998年由Fire首次發(fā)現(xiàn)并命名，由雙鏈RNA(dsRNA)引發(fā)的轉錄后基因沉默，又被稱為RNAi。研究發(fā)現(xiàn)RNAi可能的作用模式包括起始階段和效應階段兩個過程。首先，加入的雙鏈RNA被切割為21-23nt的小干擾RNA(siRNA)。在效應階段，siRNA結合一個核酶復合物，從而形成所謂的RNA誘導沉默復合物(RISC)，然后借助于RNA解旋酶，并依賴于ATP將RISC激活。激活的RISC通過堿基配對定位到mRNA同源轉錄本上，并在距離siRNA37端12個堿基的位置切割相應的靶基因mRNA[9,10]，阻斷翻譯過程，從而發(fā)揮基因沉默效果。與傳統(tǒng)的反義技術相比較，RNA干擾的作用更為強大[11]。RNAi具有穩(wěn)定性高、抑制作用強、細胞攝取相對容易等優(yōu)點，具有廣闊的應用前景。目前，RNAi在基因功能、抗腫瘤和抗病毒治療等方面已被廣泛應用。少量的雙鏈RNA分子就能完全抑制相應基因的表達[12]。在哺乳動物細胞中，3'端對稱性突出2個核苷酸的約21ntRNA雙鏈復合物可以誘導特異的沉默效應，稱siRNA。研究發(fā)現(xiàn)，siRNA是dsRNA發(fā)揮RNAi作用的中心環(huán)節(jié)和效應分子。在哺乳類、人類細胞中直接導入人工合成的siRNA，一方面避免激活干擾素途徑，另一方面使相應序列的靶向基因mRNA產生明顯的特異性抑制效應[13]。根據(jù)這一生理機制，依照靶基因mRNA設計序列特異性siRNA，可起到封閉特異性基因表達的作用。因此，應用靶向Survivin的siRNA技術為NSCLC的治療帶來新的生機。但RNAi體外實驗的成功并不意味著體內試驗也會成功，因為機體內部環(huán)境遠較體外環(huán)境復雜得多，影響因素包括：給藥方式、給藥劑量、給藥頻率和藥物劑量，動物對藥物的吸收性、敏感性、耐藥性，荷瘤動物體內局部和全身循環(huán)免疫狀態(tài)，藥物藥代動力學和毒理學等。這些因素的相互影響，在一般的動物體內試驗中尚未研究清楚，更何況RNA干涉這一新的實驗方法，這方面的研究報道較少[14]，有待于作進一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)，在VEGF的刺激下，靜止的血管內皮表達Survivin的能力大約可增加4倍。VEGF的抗凋亡作用主要是通過誘導Survivin在內皮細胞中高表達而實現(xiàn)[7],而VEGF又是調節(jié)血管生成的最主要的生長因子之一,EGFR能調控包括VEGF在內的多種血管生成因子,應用厄洛替尼抑制EGFR有望降低VEGF導致的Survivin高表達。將厄洛替尼與Survivin siRNA結合起來用于治療NSCLC，有望提高二者的抗腫瘤效果，并對厄洛替尼治療腫瘤的作用機制進行更深入的探討。

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