楊淑平

（承德市第六醫(yī)院，河北承德 067000）

患者38歲。2008年11月30日因停經(jīng)58天突發(fā)下腹痛3小時(shí)收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2008年10月2日，停經(jīng)40天，自測(cè)尿妊娠呈陽(yáng)性，并做B超是宮內(nèi)妊娠。于今天上午10點(diǎn)在家無(wú)誘因突發(fā)下腹部疼痛，疼痛成撕裂樣，之后伴有肛門(mén)墜漲感，頭暈，大汗淋漓，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)陰道出血，急來(lái)我院。后穹窿穿刺抽出不凝血10毫升，門(mén)診以異位妊娠破裂收住入院。查體T36°C，P68次/分，R20次/分，BP105-65mmHg，急性痛苦面容，貧血貌，腹部稍彭隆，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，以右下腹為甚，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音活躍。陰道檢查，經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道暢，分泌物正常，后穹窿觸痛，宮頸光滑，著色，舉痛，搖擺痛。子宮前位，增大如孕50天大小，質(zhì)軟，壓痛，雙側(cè)附件區(qū)均觸及壓痛，右側(cè)較重，均未觸及明顯包塊。

輔助檢查：B超:（1）宮腔內(nèi)異?；芈暎瑢m腔內(nèi)可見(jiàn)24.9mm×13.7mm的類(lèi)孕囊回聲，囊內(nèi)未見(jiàn)胚胎組織及原始血管搏動(dòng)，早孕?（2）右附件區(qū)異常回聲，子宮右側(cè)可見(jiàn)59.9×50.9mm不均勻低回聲，邊界模糊不清晰，內(nèi)可見(jiàn)21.6mm×17.7mm類(lèi)孕囊回聲，建議進(jìn)一步檢查，除外異位妊娠。（3）腹水。后穹窿穿刺抽出不凝血10ml。初步診斷:(1)異位妊娠破裂；（2）宮內(nèi)妊娠？立即給予吸氧、補(bǔ)液，查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖等。各項(xiàng)輔助檢查回報(bào)無(wú)異常，急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)出血約800-900升，子宮增大質(zhì)軟，左附件正常，右輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂，無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)中行右側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。切除物送病理，病理回報(bào):送檢物可見(jiàn)絨毛組織。術(shù)后至第四天患者仍無(wú)陰道出血，考慮同時(shí)存在宮內(nèi)孕的可能，故行無(wú)痛人流術(shù)，吸出物可見(jiàn)絨毛組織，患者及家屬拒絕送病理。住院8天，痊愈出院。

討論 宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠并存是雙卵雙胎著床在兩個(gè)部位，同時(shí)發(fā)育的一種特殊的多胎妊娠，比較少見(jiàn)。所以作為婦產(chǎn)科大夫診斷思路要廣，要多做必要的檢查，以免漏診誤診，造成嚴(yán)重后果。

宮內(nèi)、宮外妊娠并存的原因：（1）孕卵外游：①同一卵巢內(nèi)兩個(gè)卵細(xì)胞同時(shí)成熟、同時(shí)受孕，一孕卵按正常方式經(jīng)輸卵管進(jìn)入宮腔著床，另一孕卵則外游經(jīng)腹腔至對(duì)側(cè)輸卵管，因孕卵時(shí)間延長(zhǎng)，孕卵到達(dá)對(duì)側(cè)輸卵管時(shí)已具著床能力，故造成輸卵管妊娠。②兩側(cè)卵巢各有一卵細(xì)胞同時(shí)成熟受孕，也可以發(fā)生一個(gè)孕卵外游，造成一側(cè)宮外。③卵子受精后分裂成兩個(gè)獨(dú)立的卵裂球分別種植于宮內(nèi)和宮外。（2）一側(cè)輸卵管通行不暢，兩側(cè)各有一卵細(xì)胞成熟同時(shí)受孕，一孕卵進(jìn)入宮腔著床，另一孕卵受阻于通而不暢的輸卵管中，造成輸卵管妊娠。同側(cè)的兩個(gè)孕卵，有一孕卵外游至對(duì)側(cè)不通暢堵塞的輸卵管著床而成宮外孕。（3）重疊受孕：一孕卵在宮內(nèi)著床一個(gè)月后，再次排出的成熟卵胞受精，受孕后著床于宮外。（4）輸卵管炎：患者放置IUD時(shí)屬宮腔操作，操作者的無(wú)菌觀念差，且IUD帶尾絲，加之患者所著生活環(huán)境差，衛(wèi)生意識(shí)淡薄，導(dǎo)致輸卵管慢性炎癥，患者未引起重視，致使輸卵管粘膜粘連，管腔變窄，受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻，致使一孕卵著床宮內(nèi)后，再次受孕的卵子著床于輸卵管內(nèi)。

宮外孕破裂早期診斷及時(shí)治療后，可保留宮內(nèi)妊娠，但由于宮外妊娠破裂合并宮內(nèi)妊娠極其罕見(jiàn)，很多醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)B超提示宮內(nèi)妊娠或?qū)m外妊娠后，很少有醫(yī)生會(huì)考慮合并妊娠的可能（其中也包括B超醫(yī)生），于是容易誤診。遂建議婦產(chǎn)科醫(yī)生在行人流術(shù)前，尤其是對(duì)無(wú)誘因的出現(xiàn)下腹疼痛著（一側(cè)隱痛），切記應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真全面檢查，特別是雙合診，仔細(xì)檢查附件和子宮周?chē)?，即使人流術(shù)后見(jiàn)到絨毛組織也不能排除宮外妊娠的可能，特別是對(duì)家族中有雙胞胎分娩史及附件有炎癥、安放IUd的患者，建議加強(qiáng)門(mén)診隨訪。