周國(guó)中,呂 礁,施云星,曾曉虹,李 琳

1 臨床資料

患者,女性,40歲,因“全身皮疹 1年余,咽痛、口腔分泌物增多 5 d”入院。患者 1年前無明顯自覺誘因出現(xiàn)面部紅斑,關(guān)節(jié)疼痛,畏光 3個(gè)月,其母親患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。心臟彩超查示心包積液。腎功能檢查示:肌酐 165μmol/L,蛋白尿 +++。囑口服甲氨蝶呤(MTX)0.75 mg,1次/周,患者誤服為 0.75mg/次,1次/d,連續(xù) 6 d,出現(xiàn)咽痛、口腔潰瘍進(jìn)行性加重,口腔分泌物增多合并咳嗽,伴咳痰,痰中偶有血絲,伴發(fā)熱,體溫最高 39℃以上。血常規(guī)示白細(xì)胞、紅細(xì)胞及粒細(xì)胞三系減少。查體:輕度貧血貌,面部可見蝶型紅斑?？谇火つぐl(fā)白并可見較大面積潰瘍,遍布口腔,上附干痂,張口受限。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):白細(xì)胞 1×109/L,中性粒細(xì)胞 7%,血紅蛋白 78g/L,血小板 46×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.1%。尿常規(guī)指標(biāo):白細(xì)胞 90～100/HP,蛋白質(zhì) +++。血白蛋白 27 g/L,肌酐 330μmol/L,尿素氮 27.6mmol/L,血沉 95mm/h。補(bǔ)體 C30.68 g/L。ENA七項(xiàng):抗 Jo-1抗體陰性,抗 nRNP/Sm抗體陽(yáng)性,抗Scl-70抗體陰性,抗 Sm抗體陽(yáng)性,抗 SS-A抗體陽(yáng)性,抗SS-B抗體陰性,抗 dsDNA抗體陰性。尿蛋白定量 3 333mg/24 h。治療:甲潑尼松龍 40mg/次靜脈滴注,2次/d;泮托拉唑防治應(yīng)急性潰瘍;生理鹽水 500m l+制霉菌素 400萬U,5%碳酸氫鈉 500ml每天漱口;美胺培南及氟康唑預(yù)防性抗感染;白蛋白、大劑量免疫球蛋白、紅細(xì)胞懸液 400ml、血漿 200m l、單采血小板支持,止血敏預(yù)防出血。粒細(xì)胞刺激因子 0.3,2次/d皮下注射。骨髓檢查:骨髓涂片上見細(xì)胞數(shù)減少,全片見巨核細(xì)胞 2個(gè),血小板少見,粒細(xì)胞占 3%,紅細(xì)胞占 2%,淋巴細(xì)胞占79%。第 7天開始改用粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子(特爾立)150μg/次,1次/d。第 10天 WBC＞8.24×109/L,第 12天血小板 ＞70×109/L。血肌酐最高 431 μmol/L,最低 178μmol/L?？谇环置谖镆话慵?xì)菌涂片見少量革蘭陰/陽(yáng)性球菌。12 d后口腔護(hù)理改為:亞葉酸鈣 0.1mg+500m l生理鹽水或 2.5%碳酸氫鈉、慶大霉素 20萬 U+利多卡因 400mg+500ml生理鹽水,50m l交替漱口,3次/d,口唇涂制霉菌素 +開塞露,5 d后能正常進(jìn)食,潑尼松片減量至 50mg/次,1次/d。靜脈補(bǔ)充鐵劑。后病情穩(wěn)定出院。

2 討論

本例患者為中年女性,面部出現(xiàn)紅斑 1年,合并關(guān)節(jié)炎、心包積液、腎功能損害、蛋白尿、畏光、補(bǔ)體下降、血沉增快,抗 nRNP/Sm抗體、抗 Sm抗體、抗 SS-A抗體陽(yáng)性,其母親發(fā)本病時(shí)與其年齡相近,故系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷明確。MTX為抗葉酸代謝藥,其與二氫葉酸還原酶的親合力比二氫葉酸大10萬倍,屬細(xì)胞周期特異性藥物,主要作用于細(xì)胞周期的S期,主要不良反應(yīng)有:(1)骨髓抑制;(2)胃腸道反應(yīng);(3)肝毒性;(4)腎毒性;(5)口腔潰瘍等。本例因誤服大劑量MTX導(dǎo)致重型再生障礙性貧血(全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.1%,脾不大,中性粒細(xì)胞 ＜0.5×109/L,血小板 ＜20×109/L,骨髓增生低下)、嚴(yán)重腎毒性及嚴(yán)重口腔潰瘍,幸因口腔潰瘍不能進(jìn)食而自行停止服藥。本例提示:(1)MTX口服毒性不亞于靜脈用藥。(2)骨髓出現(xiàn)重癥再生障礙性貧血表現(xiàn)時(shí)不能放棄進(jìn)一步治療,2周后骨髓仍有恢復(fù)的希望。(3)本例MTX中毒合并再生障礙性貧血的搶救基本同急性再生障礙性貧血的治療:首先讓患者住單間病房,有條件時(shí)進(jìn)層流病房,定期消毒,用大劑量免疫球蛋白、高檔抗生素及抗真菌藥防治感染。對(duì)于粒細(xì)胞刺激因子的使用,要優(yōu)先考慮粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子。(4)加強(qiáng)口腔護(hù)理及治療。鼓勵(lì)患者進(jìn)食,補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)及造血原料,這對(duì)提高自身免疫力,加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)極有幫助。MTX中毒可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)還原性葉酸的耗竭;因超廣譜抗生素的使用,口腔可合并細(xì)菌、真菌雙重感染。故口腔潰瘍的治療除加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持外,應(yīng)予葉酸、慶大霉素、制霉菌素等交替漱口,疼痛嚴(yán)重時(shí)漱口液中可加入利多卡因鎮(zhèn)痛。(5)加強(qiáng)腎功能保護(hù)。補(bǔ)充血容量,保持尿量1000ml以上,慎用腎毒性藥物;必要時(shí)可靜脈用亞葉酸鈣解毒。(6)要注重口服MTX的指導(dǎo),首先要告知患者應(yīng)用本藥的必要性及毒副作用、服藥方法及服藥量,同時(shí)須復(fù)查隨訪。

(本文編輯:王映紅)