孫德好,劉 勝,孫忠為,朗根強,戴良圖

1 臨床資料

患者女,75歲。1990年1月無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)無痛性可復(fù)性包塊,2008年7月在上海某三級甲等醫(yī)院行左側(cè)腹股溝斜疝無張力修補術(shù),術(shù)中用材為聚丙稀單編織錐形充填物及成型補片。病歷記錄顯示:術(shù)后患者一直感到術(shù)區(qū)疼痛不適,第一次換藥即發(fā)現(xiàn)切口區(qū)皮下腫物,觸痛明顯。出院前該院 B超提示:切口下積液。遂在B超引導(dǎo)下穿刺引流,引出淡黃色漿液性液體約 20m l,無異味。此后患者疼痛一直未消失,且皮下腫物一直存在,大小約 3cm×4cm×5cm。2008年11月4日轉(zhuǎn)至我院就診,門診 B超提示:左腹股溝疝(不規(guī)則混合性回聲團塊,最厚處 45mm,內(nèi)可見彩色血流)。門診擬“左側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)”收治入院。經(jīng)術(shù)前認真準備,于 2008年11月6日在持續(xù)硬膜外麻醉下行“左側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)疝修補術(shù)”。術(shù)中見:錐形補片成柱狀移位于左腹股溝內(nèi)環(huán)口下方,平片卷曲移位,疝囊自內(nèi)環(huán)口突出且與周圍組織致密黏連。疝囊大小 6cm×6cm×6cm,打開疝囊底部,發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)物為部分子宮及左側(cè)附件,且左側(cè)附件上可見 3cm×3cm×3cm囊腫(內(nèi)為淡黃色漿液性液體)。分離內(nèi)環(huán)口,內(nèi)環(huán)口致密黏連,子宮及附件無法還納,經(jīng)婦產(chǎn)科會診且征得患者家屬同意后,將疝囊內(nèi)子宮及左側(cè)附件、囊腫一并切除。以200ml 0.5%甲硝唑溶液沖洗傷口后,切除錐形補片及卷曲移位平片,4號線加固縫合內(nèi)環(huán)口。

該病例子宮切除后,切口有被污染的可能,不宜再放置聚丙稀網(wǎng)狀補片。經(jīng)術(shù)后加強抗感染治療,術(shù)后 12 d痊愈出院。

2 討論

無張力疝修補術(shù)新用材料由聚丙烯單絲編織而成,不可吸收,無排斥反應(yīng),具有良好的組織相容性,能迅速與組織融合固定。術(shù)中用錐狀填充物填塞疝環(huán)的形式修補缺損,其突入腹腔部分在物理學(xué)上有一定的對抗腹壓、降低腹壓在內(nèi)環(huán)口局部產(chǎn)生壓力的作用[1]。再用人工合成平片修補腹股溝管后壁,通過組織黏合作用及人工合成平片內(nèi)增生的纖維組織,形成較為堅實的組織結(jié)構(gòu),達到有效修補腹股溝管壁的目的。疝環(huán)充填術(shù)屬無張力疝修補,術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)中操作失誤,即對錐形補片和平片的置入和固定不當(dāng),復(fù)發(fā)疝囊內(nèi)容物仍多為腸管及網(wǎng)膜等[2]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該病例錐形補片未牢靠固定,錐形補片自疝環(huán)口下滑,平片卷曲移位。患者術(shù)后即出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊復(fù)發(fā),且疝內(nèi)容物為子宮及附件,其在臨床上極為罕見。這固然有子宮平滑肌松弛、內(nèi)環(huán)口偏大等原因,但主要原因應(yīng)是該病例術(shù)中錐形補片與平片放置不當(dāng)和固定不牢靠。附件囊腫的存在又使主治醫(yī)師產(chǎn)生了切口積液的誤判。因此,作為主治醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者術(shù)后的臨床表現(xiàn),及早發(fā)現(xiàn)異常,在 B超檢查難以確診的情況下,可行CT等進一步檢查以明確診斷,以便及時手術(shù),減輕患者痛苦。

[1]馬頌章.無張力疝修補手術(shù)的一些問題[J].中國實用外科雜志,2001,21(1):67.

[2]龔少敏,劉文,彭開勤,等.334例成人腹股溝疝 Lichtenstein無張力修補手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華普外科雜志,2003,18(4):285-286.