孫永軍,姚 健

潛水減壓病是潛水與高氣壓作業(yè)中最常見(jiàn)的職業(yè)性疾病,它對(duì)潛水員及高氣壓作業(yè)人員的安全與健康構(gòu)成了威脅。減壓病如不能及時(shí)、正確治療,輕者將造成痛苦,重者可導(dǎo)致殘廢疾甚至死亡。再加壓治療是潛水減壓病最有效的治療措施,無(wú)論病情輕重,一旦確診,應(yīng)立即行再加壓治療,而減壓病再加壓治療中的護(hù)理工作對(duì)于治療效率至關(guān)重要。潛水減壓病再加壓治療的護(hù)理過(guò)程通常包括加壓治療前、加壓治療中以及減壓出艙后 3個(gè)環(huán)節(jié)。現(xiàn)將多年來(lái)的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 加壓治療前的護(hù)理

1.1 觀察記錄患者生命體征的變化 內(nèi)容包括血壓、脈搏、呼吸、體溫等,有條件時(shí)應(yīng)作心前區(qū)血液 Doppler氣泡音檢測(cè)。

1.2 做好患者進(jìn)艙前的準(zhǔn)備工作 (1)介紹再加壓治療的重要意義,爭(zhēng)取患者積極主動(dòng)地配合。(2)介紹加壓治療程序,使患者了解加壓、穩(wěn)壓、減壓 3個(gè)階段的注意事項(xiàng),消除對(duì)高氣壓的緊張恐懼心理,提高治愈減壓病的信心。(3)做好安全知識(shí)的宣傳。主要內(nèi)容包括:①嚴(yán)禁將火種(火柴、打火機(jī))、手機(jī)等各種帶電池的電子器具以及易燃、易爆的物品帶入艙內(nèi);不得穿著尼龍、滌綸、化纖服裝及帶鐵掌的皮鞋進(jìn)艙;不宜將手表、鋼筆等物品帶入艙內(nèi),以免損壞或污染衣物。②加壓過(guò)程中,患者及陪艙人員應(yīng)通過(guò)“咽鼓管吹張法”學(xué)習(xí),以免鼓膜受損。一旦鼓膜受壓疼痛,必須立即向醫(yī)生報(bào)告。③掌握吸氧面罩及艙內(nèi)外通訊裝置的使用方法。④治療過(guò)程中出現(xiàn)任何不適均應(yīng)及時(shí)報(bào)告,聽(tīng)候醫(yī)生或陪艙醫(yī)務(wù)人員處置。⑤嚴(yán)禁擅自扳弄艙內(nèi)開(kāi)關(guān)閥門(mén),以確保治療安全。⑥減壓過(guò)程中應(yīng)保持平靜呼吸,嚴(yán)禁屏氣,以免肺部受傷。(4)必須將進(jìn)艙所需物品(如注射器、輸液器材、負(fù)壓吸痰器、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、靜脈切開(kāi)包、導(dǎo)尿包等)以及根據(jù)醫(yī)囑在加壓治療過(guò)程中所需藥品預(yù)先放入艙內(nèi)(10m l以上的安瓿應(yīng)在艙外鋸開(kāi)后帶入艙內(nèi),也可在使用前由遞物艙送入)。(5)關(guān)閉艙門(mén)前檢查通訊設(shè)備(對(duì)講電話)性能,確信性能良好后才準(zhǔn)許關(guān)閉艙門(mén)。(6)檢查患者及陪艙人員的咽鼓管通氣性能,一旦通氣不暢,必須在關(guān)閉艙門(mén)前的 10 min應(yīng)用1%麻黃素滴鼻。對(duì)昏迷的患者宜作雙側(cè)鼓膜穿刺術(shù)。

2 加壓治療中的護(hù)理

減壓病的加壓治療過(guò)程分 3個(gè)階段:加壓、穩(wěn)壓及減壓。任何一個(gè)階段處理不當(dāng),都難以達(dá)到滿意的效果,甚至可能造成病情復(fù)發(fā)、惡化等嚴(yán)重后果。

1.1 加壓階段的護(hù)理 (1)加壓開(kāi)始前預(yù)先通知艙內(nèi)患者及陪護(hù)人員,根據(jù)治療要求、醫(yī)生指示及艙內(nèi)人員情況掌握好升壓速度,尤其在 0.03MPa以下時(shí)。減壓病加壓治療的升壓速率原則上應(yīng)在 3 min內(nèi)達(dá)到 0.5 MPa,5 min內(nèi)達(dá)到0.7 MPa,升壓速度至少不低于 0.1MPa/min,以備留有足夠的“高壓下停留時(shí)間”,促進(jìn)機(jī)體組織內(nèi)已形成的氣泡徹底消除。(2)加壓過(guò)程中,如發(fā)現(xiàn)艙內(nèi)人員鼓膜受壓必須立即停止加壓,一般應(yīng)適當(dāng)降低艙內(nèi)壓。待鼓膜受壓解除、咽鼓管恢復(fù)通氣后繼續(xù)升壓。(3)加壓過(guò)程中需及時(shí)了解患者對(duì)所加壓力的反應(yīng),根據(jù)患者癥狀、體征的變化,正確、及時(shí)地確定治療壓力。(4)隨時(shí)觀察并調(diào)整莫菲滴管中的液平面,及時(shí)調(diào)整各種插管氣囊中的充氣量,以免插入的導(dǎo)管滑脫。

1.2 穩(wěn)壓階段的護(hù)理 加壓結(jié)束后,在高壓下必須有足夠的停留時(shí)間,這是因?yàn)闄C(jī)體組織內(nèi)的氣泡體積隨艙壓的升高而縮小,直至重新溶解于體液,這需要一定的時(shí)程,故不能在加壓后癥狀、體征剛減輕或消失便開(kāi)始減壓。(1)密切注意艙內(nèi)壓力與停留時(shí)間。(2)穩(wěn)壓階段是患病潛水員的癥狀、體征變化最明顯的時(shí)期,因此必須密切觀察,一旦有異常情況發(fā)生須及時(shí)向艙外醫(yī)生報(bào)告。(3)預(yù)定的“高壓下停留時(shí)間”結(jié)束前(即減壓開(kāi)始前),必須及時(shí)了解患者的癥狀、體征,確信其完全消除或基本消除后才予以減壓。(4)治療過(guò)程中始終注意艙內(nèi)氧濃度與艙溫變化,當(dāng)氧濃度接近 23%時(shí),必須通風(fēng)換氣。(5)艙內(nèi)打開(kāi)安瓿時(shí),要采用消毒紗布包裹后扳開(kāi),預(yù)防玻璃碎片掉入藥液,并需注意無(wú)菌操作。

1.3 減壓階段的護(hù)理 減壓階段機(jī)體組織內(nèi)呈過(guò)飽和狀態(tài)的惰性氣體通過(guò)循環(huán)與呼吸系統(tǒng)有控制地逐漸排出體外,原則上應(yīng)根據(jù)預(yù)先確定的減壓方案嚴(yán)格執(zhí)行。未經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的潛水醫(yī)生許可,不得任意修改。(1)減壓過(guò)程中須密切觀察患者癥狀、體征的變化。如果選擇的治療方案欠妥,減壓過(guò)程中存在著癥狀、體征復(fù)發(fā)的可能。一旦出現(xiàn)這種情況,必須立即停止減壓,若判斷確系減壓病癥狀、體征復(fù)發(fā),應(yīng)立即適當(dāng)提高艙壓,直至癥狀、體征消失,并在該壓力下停留一定時(shí)程,然后按更為穩(wěn)妥的方案減壓。(2)目前的再加壓治療大多采用吸氧方案,當(dāng)艙壓降至 0.18MPa以下吸氧時(shí),需密切觀察患者是否存在驚厥型氧中毒的前驅(qū)癥狀:指端和口唇周?chē)つw發(fā)麻、口唇與面部小肌肉顫動(dòng)、面色蒼白、出汗、流涎、煩躁、焦慮,甚至幻聽(tīng)、幻視等。一旦出現(xiàn)這種情況,其護(hù)理要點(diǎn)包括:①立即摘除吸氧面罩,呼吸艙內(nèi)壓縮空氣,并加強(qiáng)艙內(nèi)通風(fēng)換氣。解開(kāi)患者衣領(lǐng)和腰帶,保持呼吸道通暢,同時(shí)將頭偏向一側(cè),以防吸入嘔吐物引起窒息;或?qū)⒉T下頜托起,防止舌后墜而阻塞呼吸道。②氧驚厥發(fā)生時(shí)嚴(yán)禁減壓,以免造成肺氣壓傷,只有待患者恢復(fù)正常呼吸節(jié)律,呼吸道通暢后才允許繼續(xù)減壓。③保持安靜、保暖。必要時(shí)可給予有效的鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物(如安定,10mg靜脈推注)。一般患者熟睡 1～2h后會(huì)自然清醒。患者熟睡期間必須有專人看護(hù),以防驚厥再次發(fā)作或從床上跌下造成外傷。④對(duì)于氧驚厥期間嘔吐、大小便失禁者,應(yīng)及時(shí)清洗皮膚,更換床單、衣服,保持清潔、干燥。(3)減壓過(guò)程中,隨著艙內(nèi)壓的降低,采用密封玻璃瓶輸液時(shí),瓶?jī)?nèi)的空氣體積將逐漸增大。這時(shí),如果進(jìn)氣針頭在液面以下,瓶?jī)?nèi)液體將通過(guò)進(jìn)氣針頭與膠管?chē)娚涠?同時(shí)瓶?jī)?nèi)藥液也因氣體膨脹將快速輸入體內(nèi),同樣莫菲滴管內(nèi)的液面也將下降,這時(shí)應(yīng)防止氣體進(jìn)入血管。因此,減壓開(kāi)始后須隨時(shí)對(duì)滴管內(nèi)的液面高度做相應(yīng)的調(diào)整。(4)減壓開(kāi)始時(shí),應(yīng)適當(dāng)減少各種插管(如帶氣囊的導(dǎo)尿管、雙氣囊三腔管等)和氣囊中的氣體量,以免隨著艙內(nèi)壓的降低,囊腔中的氣體膨脹,導(dǎo)致氣囊破裂或壓迫局部黏膜造成缺血性損傷。(5)減壓時(shí)艙內(nèi)溫度會(huì)隨之降低,因此,減壓開(kāi)始前應(yīng)及時(shí)通知病員穿戴好衣帽或蓋好被子,以免著涼。

3 加壓治療結(jié)束后的護(hù)理

(1)患者在治療結(jié)束出艙后需觀察 24 h,因此不得遠(yuǎn)離加壓艙,以免萬(wàn)一減壓病復(fù)發(fā)時(shí)可及時(shí)進(jìn)行再加壓治療。(2)出艙后可進(jìn)行熱水浴,水溫不得低于 40℃。(3)治療結(jié)束后的 6 h內(nèi)必須安靜休息,12 h內(nèi)只能輕度活動(dòng),24 h內(nèi)不得進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)與重體力勞動(dòng)。(4)治療結(jié)束后 24 h內(nèi)不宜乘坐飛機(jī)。(5)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防減壓病的知識(shí)教育,使其懂得遵守潛水減壓規(guī)則的重要性,學(xué)會(huì)正確使用減壓表。(6)對(duì)治療艙內(nèi)空氣及物品用紫外線消毒 45～60m in(≥1.5 W/m3)。

再加壓治療目前是潛水減壓病最有效的治療方法,而再加壓治療中的護(hù)理工作對(duì)于治療效果起著關(guān)鍵的作用,因此護(hù)理工作不容忽視。

[1]龔錦涵.潛水醫(yī)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1985:227-242.

[2]陶恒沂.潛水醫(yī)學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2005:101-108.

[3]黃華.減壓病加壓治療護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(11):663-665.

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