劉 刊,陶恒沂,劉 昀,劉文武,鄭 娟,李潤平,徐偉剛,孫學軍

我國潛水醫(yī)學專業(yè)設(shè)立至今已有 50余年的歷史,培養(yǎng)了大批潛水醫(yī)學人才,為國防建設(shè)和經(jīng)濟發(fā)展作出了巨大貢獻。但是,由于我國目前尚未建立規(guī)范化的潛水醫(yī)生培養(yǎng)模式,也沒有潛水醫(yī)學從業(yè)人員資格認證制度,致使軍隊和地方潛水醫(yī)生均處于“無證上崗狀態(tài)”,這一現(xiàn)狀亟待解決。筆者系統(tǒng)比較了歐洲、美國、日本、澳大利亞和新西蘭等潛水技術(shù)發(fā)達國家和地區(qū)的潛水及高氣壓醫(yī)學人才培養(yǎng)體系及從業(yè)人員資格認證制度,總結(jié)借鑒他們的成功經(jīng)驗,希望以此推動我國建立規(guī)范化的潛水醫(yī)學人才培養(yǎng)模式和潛水醫(yī)學從業(yè)人員資格認證制度?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 各國潛水醫(yī)學人才層次結(jié)構(gòu)

1.1 歐洲國家 包括英國、法國、德國、意大利、挪威及丹麥等國家的潛水及高氣壓醫(yī)學人才,主要可以分為以下 5類:(1)潛水員體檢醫(yī)生;(2)潛水醫(yī)生;(3)高氣壓醫(yī)生;(4)潛水及高氣壓醫(yī)學專家或顧問;(5)潛水及高氣壓醫(yī)學相關(guān)專家。各類人才的職責定義如下:(1)潛水員體檢醫(yī)生。負責對職業(yè)潛水員(新職業(yè)潛水員除外)、娛樂潛水員及壓縮空氣作業(yè)人員身體狀況進行定期評估。(2)潛水醫(yī)生。能完成對職業(yè)潛水員、娛樂潛水員或壓縮空氣作業(yè)人員的評估;可處置潛水事故;可給潛水作業(yè)承包商及其他人員提供潛水醫(yī)學及生理學建議;具備職業(yè)醫(yī)學相關(guān)知識,但無需持有職業(yè)醫(yī)學醫(yī)師證。(3)高氣壓醫(yī)生。在高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)專家或顧問的支持下,在治療單位負責 HBO治療工作,可以用HBO治療患者;具備評估和處置 HBO臨床患者的能力;具備麻醉及重癥監(jiān)護經(jīng)驗,但無需持有麻醉醫(yī)師證。(4)潛水及高氣壓醫(yī)學專家或顧問。具備擔任高氣壓治療機構(gòu)主管(HBO中心)和/或處置復(fù)雜潛水作業(yè)活動醫(yī)學及生理學問題的能力,具備管理研究項目及HBO醫(yī)療團隊的能力,能夠給全體成員講授高氣壓醫(yī)學和生理學相關(guān)知識。(5)潛水及高氣壓醫(yī)學相關(guān)專家。此頭銜并非工作資格,而是職責。包括在潛水及高氣壓醫(yī)學領(lǐng)域遇到特殊問題時,提供相關(guān)建議的專家、顧問及專業(yè)醫(yī)師[1]。

1.2 澳大利亞和新西蘭 澳大利亞及新西蘭將潛水醫(yī)學人才分為初級和高級 2個級別,即潛水醫(yī)生和潛水及高氣壓醫(yī)學專家。(1)潛水醫(yī)生。了解潛水及潛水醫(yī)學禁忌證,了解常見潛水相關(guān)疾病的病理生理,能夠進行診斷及治療。(2)潛水及高氣壓醫(yī)學專家。深刻理解高氣壓物理環(huán)境,具有評估、診斷、選擇、治療、預(yù)后評估及提出 HBO治療建議的能力;具備診斷和處理 HBO治療并發(fā)癥的能力;具有評估、診斷、選擇、治療、預(yù)后評估及提出HBO治療建議的能力;具備診斷和處理HBO治療并發(fā)癥的能力;具有探查和處理高氣壓相關(guān)患者的能力,包括胸部引流,進行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測和適潛評估。深刻理解潛水環(huán)境及安全潛水活動,身體能夠適應(yīng)高氣壓環(huán)境;理解安全有效的高氣壓治療的管理及質(zhì)量管理,理解潛水及高氣壓醫(yī)學相關(guān)研究過程[2]。

1.3 美國和日本 美國和日本的潛水醫(yī)學人才主要分為 2類,即潛水醫(yī)生和潛水醫(yī)療技師。(1)潛水醫(yī)生。負責制定醫(yī)療應(yīng)急方案,應(yīng)對潛水過程中可能發(fā)生的緊急醫(yī)療情況,同時負責潛水員醫(yī)療檢查和身體狀態(tài)的監(jiān)測,進行潛水疾病治療。(2)潛水醫(yī)療技師。負責潛水疾病救治的具體技術(shù)工作,講授急救知識,指導(dǎo)應(yīng)急處理方法。

縱觀各國潛水醫(yī)學人才結(jié)構(gòu),大體上可以分為初級和高級 2個層次。初級人才包括潛水員體檢醫(yī)生、潛水醫(yī)生、高氣壓醫(yī)生,高級人才包括潛水及高氣壓醫(yī)學專家(或顧問)和潛水及高氣壓醫(yī)學相關(guān)專家。各國對各類人才的職責及能力規(guī)定都非常明確。相對而言,我國的潛水及高氣壓醫(yī)學人員職責定義和劃分不夠清晰,有相當一部分潛水醫(yī)生是由高壓氧科醫(yī)生兼任的[3]。

2 培訓知識體系

2.1 歐洲國家 歐洲各國根據(jù)“歐洲高氣壓醫(yī)學委員會(ECHM)”與“歐洲潛水技術(shù)委員會(EDTC)”共同組建的“ECHM及EDTC醫(yī)學聯(lián)合分委會”制定的標準,采用模塊化培養(yǎng)方案,對不同層次的潛水及高氣壓醫(yī)學人才進行不同內(nèi)容培訓。培訓內(nèi)容根據(jù)能力水平要求分為 3個層次:基礎(chǔ)、必須了解、專家必備。模塊內(nèi)容涉及潛水及高氣壓暴露的生理及病理、潛水技術(shù)及安全、潛水適應(yīng)性、潛水事故、HBO的臨床及實踐技能訓練等幾大模塊,各國軍方還根據(jù)需要加入潛艇衛(wèi)生勤務(wù)、潛艇脫險保障及核醫(yī)學等內(nèi)容[4]。

2.2 澳大利亞及新西蘭 澳大利亞及新西蘭海軍潛水醫(yī)學培訓內(nèi)容分為短期培訓課程和培養(yǎng)潛水醫(yī)學專家的研究生課程。(1)短期培訓課程。分為 3個等級,即軍醫(yī)課程、潛水醫(yī)學技師 (divingmedical technician,DMT)完整課程和DMT進修課程。培訓內(nèi)容包括潛水及潛水醫(yī)學禁忌證,常見潛水相關(guān)疾病的病理生理、診斷及治療。(2)潛水醫(yī)學專家研究生課程。潛水及高氣壓醫(yī)學史、HBO醫(yī)學物理學、HBO治療實踐、加壓治療表、高氣壓安全及應(yīng)急處置程序、潛水物理學、潛水生理學、潛水相關(guān)疾病、HBO醫(yī)學指征、潛水傷害、其他浸沒疾病、腦動脈氣栓、適潛評估、有害海洋因素、人體能力與潛水、潛水監(jiān)督、呼吸氣體中毒、創(chuàng)傷問題、缺血再灌注性損傷、HBO醫(yī)學的并發(fā)癥及禁忌證、經(jīng)皮氧張力、HBO及重癥護理、HBO治療的倫理學、病人管理、記錄保管、標準、循證醫(yī)學與高氣壓、行政管理事務(wù)及實踐技能[2]。

2.3 美國 美國軍方的培訓內(nèi)容主要包括 2個部分:潛艇勤務(wù)有關(guān)的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生知識、潛水及潛水醫(yī)學知識和技能。(1)潛艇勤務(wù)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生知識。包括潛艇環(huán)境醫(yī)學、職業(yè)病、核潛艇方面的知識及核醫(yī)學。(2)潛水及潛水醫(yī)學知識和技能。包括:①潛水醫(yī)學內(nèi)容包括潛水醫(yī)學基礎(chǔ)、潛水生理、潛水中的障礙和疾患、飽和潛水中的有關(guān)問題;潛艇醫(yī)學包括潛艇環(huán)境衛(wèi)生、潛艇上特有的疾患、潛艇救生中的醫(yī)學問題等。醫(yī)療衛(wèi)生包括 HBO治療、潛艇艇員及潛水員健康診斷和管理等。②自攜式潛水呼吸器訓練、潛水技術(shù)提高訓練、資格認定潛水(在艙內(nèi) 40m)。如,在海上現(xiàn)場進行水下作業(yè)、海底搜索、定位游泳、潛艇底部檢查、頭盔式潛水裝具訓練。③教材,如《美海軍潛水手冊》。講義,如潛水軍醫(yī)專用的《潛水軍醫(yī)課程學員指南》。④體能訓練[5]。

2.4 日本 培訓內(nèi)容主要分為講座和實習 2個部分。(1)講座。包括潛水醫(yī)學、潛艇醫(yī)學、醫(yī)療衛(wèi)生、潛水方法和潛艇知識等,與美國基本一致。潛水方法包括潛水歷史和潛水規(guī)則及有關(guān)其他事項,潛水裝具的結(jié)構(gòu)、性能及使用方法,潛水氣體的配制、分析、管理等;潛艇知識則包括一般潛艇常識,潛艇救生體制及救生方法等。(2)實習。包括潛水實習和醫(yī)療實習。潛水實習內(nèi)容包括使用各類呼吸器的潛水、空氣潛水和氦氧潛水、常規(guī)潛水等,以及在潛艇脫險艙中的單人脫險體驗;醫(yī)學學習內(nèi)容有耳鼻科 X線檢查方法、聽力圖檢查方法、耳鏡和鼻窺鏡檢查方法。

世界各國潛水及高氣壓醫(yī)學人才培養(yǎng)的知識體系存在明顯的差異,歐洲國家根據(jù)“ECHM及 EDTC醫(yī)學聯(lián)合分委會”制定的統(tǒng)一標準確定培訓內(nèi)容,同時根據(jù)各國需要加入結(jié)合本國實際的內(nèi)容。美國軍方除培訓潛水及潛水醫(yī)學知識和技能以外,還將潛艇(特別是核潛艇)勤務(wù)有關(guān)的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生知識作為重點。澳大利亞及新西蘭除設(shè)有短期的培訓班課程以外,還建立了非常完備的專為培養(yǎng)“潛水及高氣壓醫(yī)學專家”的知識體系。歐美各國在培訓方法上除講授必要的理論以外,還特別重視實踐技能訓練,軍方尤其重視潛艇衛(wèi)生勤務(wù)等方面的知識培訓。我國目前在培訓內(nèi)容上并沒有嚴格區(qū)分各類不同人員,缺乏針對性,培訓內(nèi)容偏重于理論講授,缺乏實踐技能訓練,往往以實驗代替實踐,經(jīng)過培訓的人員還需要在實際工作中學習才能勝任潛水醫(yī)療工作[3]。

3 培訓方式

3.1 歐洲國家 培訓分為初級培訓及進修培訓兩個階段,不同工作崗位的培訓內(nèi)容及時間均有區(qū)別,培訓課程認證及培訓標準制定由“ECHM和 EDTC醫(yī)學聯(lián)合分委會”負責。(1)初級培訓。各類人員需接受培訓的課時數(shù)標準:潛水員體檢醫(yī)生 25學時理論,3學時實踐;潛水醫(yī)生同上,另加 30學時理論和 10學時實踐;高氣壓醫(yī)生 60學時理論 +實習期;實習內(nèi)容必須包括 5種類型不同治療指征的臨床病例;潛水及高氣壓醫(yī)學專家或顧問未定。參加培訓人員必須參加結(jié)業(yè)考試,考試內(nèi)容涵蓋各科目必備的所有講授內(nèi)容。(2)進修培訓。除初級培訓外,各類人員定期參加進修培訓:潛水員體檢醫(yī)生每 3年參加 1次進修,每次 12 h,內(nèi)容為概括性介紹潛水醫(yī)學領(lǐng)域最新進展,但不包括治療方面的內(nèi)容;潛水及高氣壓醫(yī)生每 3年參加 1次進修,每次 5 d,每天不超過 7 h,培訓重點是病例討論;潛水及高氣壓醫(yī)學專家或顧問參加研究生課程學習以及國際潛水醫(yī)學論壇,并經(jīng)常參加潛水醫(yī)學治療實踐[1]。

3.2 澳大利亞及新西蘭 澳大利亞及新西蘭海軍的潛水及高氣壓醫(yī)學課程分為 3個等級,包括:軍醫(yī)課程(基礎(chǔ)課程 4周,高級課程 4 d)、DMT完整課程(3周)、DMT進修課程(1周)。學完上述課程可獲得 DHM(diving and hyperbaric medicine)文憑。若要成為潛水及高氣壓醫(yī)學專家,則必須參加為期 18個月的潛水及高氣壓醫(yī)學研究生課程,并通過考試。該課程內(nèi)容包括 3個部分:理論課程、實踐訓練及科學研究[2]。

3.3 美國 美國潛水軍醫(yī)培訓分 2個階段,即在 2個單位完成。第 1階段到海軍水下醫(yī)學教育學校學習,學習內(nèi)容主要與潛艇勤務(wù)有關(guān)的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生知識,共計 12周。第 2階段轉(zhuǎn)到海軍潛水學校,潛水軍醫(yī)在這里接受為期 9周的培訓。經(jīng)過上述 2個階段總計 21周的學習,合格者即可成為潛水軍醫(yī)。美海軍潛水軍醫(yī)培訓班每年開辦 2期,分夏、冬 2季進行,夏季班約 20人,冬季班 10人左右。對潛水軍醫(yī)還有嚴格的體能要求,除了理論課的學習外,還必須進行體能訓練,每個人必須符合各階段所規(guī)定的體能標準[6]。此外,在美國,還有權(quán)威的非官方潛水醫(yī)學組織,如DAN(潛水員警報網(wǎng))也定期舉辦各類潛水醫(yī)學培訓課程,頒發(fā)的證書也具有法律效力。

3.4 日本 日本海上自衛(wèi)隊潛水軍醫(yī)的培養(yǎng)曾經(jīng)以派留學生去美國進修培養(yǎng)為主,但由于留學人數(shù)有限,加之退役者逐漸增多,不能滿足需要。為解決缺編問題,自 1989年7月起,在其國內(nèi)自主開展?jié)撍娽t(yī)培訓業(yè)務(wù),這項工作是由日本海上自衛(wèi)隊潛水醫(yī)學實驗隊來承擔的。培訓內(nèi)容主要分為講座和實習兩個部分,總計時間約為 7周,合格者予以潛水軍醫(yī)的資格認定。

英國、德國、意大利、挪威、丹麥、美國、日本、澳大利亞及新西等國潛水醫(yī)學人員從普通臨床醫(yī)學人員中選拔培訓而成。法國比較特殊,其潛水醫(yī)學人員必須是持證潛水員。此外,美國、日本和法國均對潛水醫(yī)生潛水技能及體能提出了要求,英國、挪威、德國、意大利、澳大利亞及新西蘭等國也要求潛水醫(yī)生的身體能夠適應(yīng)高氣壓環(huán)境。我國對潛水醫(yī)生的體能、潛水技能及高氣壓環(huán)境適應(yīng)性并沒有特別要求。

4 從業(yè)人員資格認證制度

4.1 歐洲國家 歐洲潛水及高氣壓工作人員根據(jù)崗位分工參加培訓,經(jīng)考試合格后可獲得由主辦機構(gòu)頒發(fā)的資格證書,但是若要維持各類資格的有效性,需符合下述條件:(1)潛水員體檢醫(yī)生2年內(nèi)至少參與 10次潛水員適應(yīng)性的醫(yī)學評估,外加 1次課程進修。認證失效后重新認證,至少需要參加 2 d的課程進修或者重修全部基礎(chǔ)課程。(2)潛水醫(yī)生要有連續(xù)多年的職業(yè)潛水領(lǐng)域經(jīng)驗(如給職業(yè)潛水作業(yè)承包商或類似活動提供咨詢建議),參加經(jīng)認可的課程或會議。認證失效后,重新認證的基礎(chǔ)是參加經(jīng)特別批準的課程,如果無法參加,需向“ECHM及EDTC醫(yī)學聯(lián)合分委會”國家協(xié)調(diào)員提交替代培訓計劃,并獲得批準。(3)高氣壓醫(yī)生要求從業(yè)于HBO機構(gòu)(或相似機構(gòu)),每年參加 1次國內(nèi)或國際高氣壓醫(yī)學會議。認證失效后重新認證,需要在 HBO機構(gòu)工作 10個工作日,2年內(nèi)參加 2次會議。(4)潛水及高氣壓醫(yī)學專家或顧問,進修性的研討會可以作為更新參加者知識、保持認證有效性或者對暫時沒有參加必要活動者進行重新認證的途徑[1]。

4.2 澳大利亞和新西蘭 澳大利亞和新西蘭潛水及高氣壓醫(yī)學資格認定按照南太平洋水下醫(yī)學會(South Pacific Underwater Medicine Society,SPUMS)標準執(zhí)行。如獲得澳大利亞和新西蘭麻醉學院(Australian and New Zealand College of Anaesthetists,ANZCA)潛水及高氣壓醫(yī)學證書需符合如下條件:首先應(yīng)取得 DHM文憑,再經(jīng)過 18個月的培訓,參加考試合格后取得 ANZCA證書。認證過程包括 3個部分:第 1部分是培訓及科研工作,申請人必須順利完成 18個月的培訓,其中必須至少有 12個月在ANZCA認可的高氣壓醫(yī)療單位進行,還必須完成科研工作;第 2部分是圓滿完成培訓記錄內(nèi)容;第 3部分是順利通過培訓結(jié)束前進行的考試,這項考試涉及的內(nèi)容包括上面課程表內(nèi)羅列的全部知識。在參加DHM考試前,學員必須具備如下條件:(1)獲得初級專業(yè)資格;(2)完成至少12個月DHM培訓;(3)完成 DHM正式項目[2]。

4.3 美國及日本 美國潛水軍醫(yī)在接受 2個階段總計 21周的培訓后,經(jīng)考試合格者給予潛水軍醫(yī)資格認定。日本潛水軍醫(yī)接受培訓后,經(jīng)考試合格者給予潛水軍醫(yī)資格認定。

5 小結(jié)

通過以上比較研究可以看出,歐洲、美國、日本、澳大利亞和新西蘭等潛水技術(shù)發(fā)達地區(qū)和國家已經(jīng)建立了成熟的潛水及高氣壓醫(yī)學人才培養(yǎng)模式,形成了完善的培訓知識體系和從業(yè)人員資格認證制度。相對而言,我國雖然有正規(guī)的醫(yī)學院校從事潛水醫(yī)學教學工作,并且開展了短期培訓的嘗試,但是沒有建立潛水及高氣壓醫(yī)學人員培訓制度和從業(yè)人員資格認證制度,在培訓方式上以普及性理論教育為主,缺乏實踐技能訓練,不能滿足從業(yè)人員的崗位需求。因此,有必要借鑒其他國家的成功經(jīng)驗,盡快建立適合我國國情的潛水及高氣壓醫(yī)學培訓制度和從業(yè)人員資格認證制度,為提高潛水醫(yī)學人才質(zhì)量提供有力保證。

[1]Joint Medical Subcomm ittee of ECHM and EDTC.Training standards for diving and hyperbaricmedicine[S].1997:1-9.

[2]The Australian and New Zealand College of Anesthetists.Diving and Hyperbaric Medicine Trainee Manual[EB/OL].2008:1-20.

[3]張慶河,戚麗君.加強潛水軍醫(yī)培訓的思考[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2004,18(3):31-33.

[4]DMAC.The training and refresher training of doctors involved in the exam ination of professional diversand in the treatment of diving-related illnesses[EB/OL].1985:1-9.

[5]徐偉剛,劉濤,陶恒沂,等.規(guī)范潛水軍醫(yī)培訓,增強潛水安全保障[J].海軍醫(yī)學雜志,2008,29(4):380-381.

[6]徐偉剛,朱仁心,孫學軍,等.我國潛水醫(yī)師培訓模式探討[J].中國職業(yè)醫(yī)學,2007,34(6):484-487.