朱順?lè)?李亞潔

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的首要死亡原因,目前其死亡率可高達(dá)30%[1]。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的最主要組成部分之一。目前ICU中機(jī)械通氣病人發(fā)生 VAP的幾率極高,可達(dá)8%～28%[2,3],因其診斷難、預(yù)防也難,故其發(fā)病率和死亡率均極高,如何防治VAP是當(dāng)前ICU醫(yī)生乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界的重大研究課題之一。由于VAP的發(fā)生需要2個(gè)重要的環(huán)節(jié):呼吸道內(nèi)菌群的定植和被污染的氣道分泌物進(jìn)入下呼吸道,因此預(yù)防VAP的發(fā)生主要集中在防治菌群呼吸道內(nèi)定植及減少誤吸兩方面。

1 氣道吸引系統(tǒng)與VAP的關(guān)系

氣道內(nèi)吸引可清除氣道分泌物,避免該類病人感染、保證正常的機(jī)械通氣和氧合,故其已經(jīng)成為機(jī)械通氣病人最基本的部分之一,同時(shí)也被認(rèn)為適當(dāng)?shù)臍獾纼?nèi)吸引系統(tǒng)有望解決機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的問(wèn)題。

早期的氣道內(nèi)吸引采用開(kāi)放式吸痰系統(tǒng)(open suctioning system,OSS),由于其可造成呼吸機(jī)治療中斷、交叉感染和環(huán)境污染等問(wèn)題,故密閉式吸痰系統(tǒng)(closed suctioning system,CSS)應(yīng)運(yùn)而生,20世紀(jì)80年代開(kāi)始在臨床使用[4],解決了中斷呼吸機(jī)治療、交叉感染及環(huán)境污染的問(wèn)題[5]。

2 CSS與OSS在VAP發(fā)生率及其預(yù)后之間比較的研究

迄今為止,國(guó)內(nèi)外有關(guān)不同吸引系統(tǒng)與VAP之間關(guān)系高質(zhì)量的前瞻、隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)不多,且研究結(jié)果各異,具體如下。

最早的研究[6]涉及84例內(nèi)科、外科需要機(jī)械通氣>48 h的病人,其中OSS組46例,而CSS組 38例,研究結(jié)果提示,細(xì)菌定植發(fā)生率分別為67%、39%,VAP發(fā)生率分別為26%、29%,該研究認(rèn)為CSS可減少細(xì)菌定植率。該研究生存分析結(jié)果提示在未發(fā)生VAP病人中CSS組病人存活時(shí)間明顯長(zhǎng)于OSS組病人。英國(guó)Adams等[7]研究結(jié)果提示,在平均為期2.0 d、2.6 d的機(jī)械通氣后兩組均未發(fā)生VAP,然而有50%的病人氣道內(nèi)出現(xiàn)了細(xì)菌定植,但是使用CSS病人耗費(fèi)在吸痰管上的費(fèi)用較OSS組大大增加。法國(guó)的Combes等[8]在1995年始進(jìn)行了為期長(zhǎng)達(dá)40個(gè)月的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。對(duì)象為入住法國(guó)Grenoble大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科ICU的在機(jī)械通氣前無(wú)肺部疾病(尤其是肺部感染)的病人104例,其中CSS組50例,而 OSS組54例,結(jié)果提示,CSS組病人每天每1 000例中有7.32例發(fā)生VAP,而OSS組則顯著增加,為15.59例,P=0.07,其中主要的病原菌為大腸桿菌(4例)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(4例)、D型鏈球菌(1例)、流感嗜血桿菌(1例)及肺炎鏈球菌(1例)。兩組病死率分別為26.0%、27.8%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.838)。研究進(jìn)一步用Cox模型進(jìn)行多因素分析結(jié)果提示,OSS組發(fā)生VAP的幾率較CSS組高3.5倍;而使用胃腸分泌抑制劑者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)較不使用者高4.3倍。當(dāng)VAP發(fā)生后入住ICU的平均時(shí)間較未發(fā)生VAP者增加16.8d(P<0.05),而使用CSS者無(wú)特殊并發(fā)癥發(fā)生,且兩組在發(fā)生誤吸幾率上相似。值得一提的是,該實(shí)驗(yàn)用的導(dǎo)管是Stericath,而更換該種導(dǎo)管的時(shí)間為24 h更換1次。

Zeitoun等[9]收集了巴西圣保羅一家大型醫(yī)院的ICU內(nèi)收治的57例機(jī)械通氣病人(主要為心、肺疾病入院,占71.8%)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),其中OSS組24例、CSS組23例。其中OSS組VAP發(fā)生率為45.8%(11例),而CSS組為30.4%(7例),VAP發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步的logistic回歸分析(變量有 APACHEⅡ、吸煙史、嗜酒史、糖尿病、腎衰竭、存在肺部基礎(chǔ)疾病、抗生素的使用、激素的使用、H2拮抗劑及抗酸藥物的使用等10項(xiàng))結(jié)果卻提示:預(yù)測(cè)VAP的變量只有2個(gè):即不同吸痰方式及積極的抗生素治療,其中使用OSS吸痰相對(duì)與CSS吸痰發(fā)生VAP的OR=0.014,95%CI=0.001～0.416,P=0.014,可見(jiàn)CSS并不顯著降低VAP的發(fā)生率,推測(cè)VAP的發(fā)生主要與研究之外的因素有關(guān),而與吸痰方式的不同無(wú)關(guān)。而該研究也未對(duì)病人的轉(zhuǎn)歸作記錄。

Topeli等[10]收集了2000年 4月—2001年 8月間土耳其安卡拉Hacettepe大學(xué)職工醫(yī)院MICU收治的78例病人機(jī)械通氣病人(主要為心、肺疾病入院,占71.8%),并將之隨機(jī)分配到OSS組(37例)及CSS組(41例)。其中OSS組有 13例出現(xiàn)細(xì)菌定植,而CSS組有16例出現(xiàn)細(xì)菌定植,定植菌分別為鮑曼不動(dòng)桿菌(OSS組及CSS組分別2例、11例)、銅綠假單胞菌(3例、9例)、嗜麥芽窄食單胞菌(1例、2例)、白色念珠菌(4例、4例)及其他病原菌(4例、4例),其中鮑曼不動(dòng)桿菌定植組間差異顯著。VAP發(fā)生率 OSS、CSS組分別為24.3%(9例)及31.7%(13例);病死率分別為67.6%(25例)、65.9%(27例),呼吸機(jī)使用時(shí)間為7.5 d±1.0 d、8.2 d±0.7 d;死亡率、呼吸機(jī)使用時(shí)間上組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示,VAP及APACHEⅡ是MICU的死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(VAP OR=14.9,95%CI=1.6～142.1,P=0.02;APACHEⅡOR=1.2,95%CI=1.0～1.4,P=0.01)。然而定植并不能預(yù)測(cè)VAP事件的發(fā)生,同時(shí)也不是死亡事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;而VAP事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子只有鎮(zhèn)靜藥物的使用(OR=3.5,95%CI=1.0～11.8,P=0.04)?？梢?jiàn)該研究結(jié)果提示,CSS的使用可增加多重耐藥菌的定植,此時(shí)并不增加VAP的發(fā)生率及病人的死亡率。

Rabitsch等[11]在澳大利亞維也納大學(xué)醫(yī)院的內(nèi)科ICU也進(jìn)行了隨機(jī)、對(duì)照的實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)各組病人均為12例,其中OSS組有5例病人發(fā)生VAP(糞桿菌1例、白色念珠菌 3例、熱帶念珠菌1例),而CSS組無(wú)VAP發(fā)生,由于病原菌在其他病人胃液中出現(xiàn),故該研究者認(rèn)為,CSS可減少胃腸道與呼吸道的交叉感染。

Lorente等[12]針對(duì)OSS及CSS對(duì)機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生率的影響隨機(jī)對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn),2002年10月1日—2003年12月31日,收集了意大利Tenerife的Canary Islands大學(xué)醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院)內(nèi)外科綜合ICU病人443例,其中CSS及OSS組各210例、233例,兩組發(fā)生VAP的幾率分別為20.47%、18.02%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且發(fā)生VAP的病原革蘭陰性菌占主要部分,占所有病原菌的77.5%(93/120),其中銅綠假單胞菌最多(24株);而革蘭陽(yáng)性菌只占23.5%,其中以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌最多(13株),然而組間病原菌在種類上并無(wú)明顯差異。而兩者的病死率分別為24.76%(52/210)、21.46%(50/233),組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.43),由于該CSS系統(tǒng)的組更換頻率為24 h 1次,故在該研究中CSS系統(tǒng)的耗費(fèi)明顯高于OSS系統(tǒng)的耗費(fèi)(P<0.001)。該研究認(rèn)為,CSS并未減少VAP的發(fā)生率,甚至不能預(yù)防外源性污染所致的VAP的發(fā)生,而且還增加了病人耗費(fèi)在吸痰系統(tǒng)上的費(fèi)用。

而國(guó)內(nèi)也有類似的研究,王蘭等[13]在2003年9月—2005年3月進(jìn)行了CSS及OSS的研究,入組的67病人隨機(jī)分為3組OSS組、CSS1組及CSS2組(CSS1及 CSS2組不同之處在于吸痰管更換周期上,CSS1更換周期為1 d,CSS2為2 d)。各組VAP發(fā)生率分別為52.0%、20.0%、22.7%,而各組病死率分別為40.0%、30.0%、45.5%,其中在 VAP發(fā)生率上 CSS組較OSS組明顯降低,但是CSS1組與CSS2組之間VAP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)研究結(jié)果也提示,各組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見(jiàn)該研究結(jié)果提示不同的吸痰系統(tǒng)對(duì)VAP的發(fā)生率有影響,但是對(duì)機(jī)械通氣的病人的預(yù)后并無(wú)明顯影響。

3 循證醫(yī)學(xué)有關(guān) CSS與OSS在預(yù)防VAP上的觀點(diǎn)

對(duì)于如何準(zhǔn)確對(duì)以上文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并指導(dǎo)臨床使用,有研究者通過(guò)對(duì)以上隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果進(jìn)行綜合、Meta分析。其中最近國(guó)外學(xué)者進(jìn)行的Meta分析結(jié)果提示,在納入的9個(gè)隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)中,呼吸道菌群定植及需要呼吸機(jī)支持的時(shí)間上CSS組要較OSS組顯著增加;但是VAP發(fā)生率無(wú)論在CSS組還是OSS組均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即CSS對(duì)VAP的發(fā)生無(wú)預(yù)防作用,同時(shí)也不增加VAP的發(fā)生率;而在病人入住ICU時(shí)間、病死率上CSS組與OSS組比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。然而該研究所涉及的文獻(xiàn)相對(duì)較少、均為非盲法所為,且所采用的VAP標(biāo)準(zhǔn)由于不同時(shí)期的認(rèn)識(shí)差異而不統(tǒng)一,對(duì)機(jī)械通氣病人的日常護(hù)理及VAP的護(hù)理預(yù)防等不同的研究有著很大的不同,故循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為,機(jī)械通氣病人采用CSS吸痰在VAP發(fā)生事件、機(jī)械通氣病人的病死率、需要入住ICU的時(shí)間等方面并不受益。此項(xiàng)研究結(jié)果與早前發(fā)表的有關(guān) CSS與OSS在對(duì)VAP發(fā)生率影響進(jìn)行Meta分析并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的兩項(xiàng)結(jié)果[15,16]基本一致。

而國(guó)內(nèi)有學(xué)者[17]則納入其中5個(gè)隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果與國(guó)外學(xué)者基本一致,CSS組及OSS組在發(fā)生VAP、病死率、菌群定植、入住ICU時(shí)間及需要機(jī)械支持的時(shí)間等各方面上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但作者也同時(shí)強(qiáng)調(diào)由于該研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)效能上及研究中的各種干預(yù)措施上均不盡相同,故該研究與以上的國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果均是一致的。

4 目前所公認(rèn)的 CSS比OSS的優(yōu)越性

雖然目前大量資料均認(rèn)為CSS與OSS相比在VAP發(fā)生率上無(wú)顯著差異,但是各種證據(jù)均證明CSS吸痰是無(wú)害的,且CSS在其他方面較OSS有一定的優(yōu)勢(shì)。如傳統(tǒng)的開(kāi)放式吸痰由于病人與呼吸機(jī)斷開(kāi),使得肺容量大幅度減少,出現(xiàn)肺泡萎陷,動(dòng)脈血氧飽和度降低,反射性心率增快和血壓增高等不良反應(yīng)[18];而采用CSS吸痰時(shí)由于不斷開(kāi)呼吸機(jī),其對(duì)病人肺容量影響極小,有利于維持較好的氧合和防止出現(xiàn)反射性心率增快、血壓增高[19],這無(wú)疑對(duì)需要較高呼氣末正壓及較高氣道支持壓力進(jìn)行機(jī)械通氣病人提供了極為重要的保證。此外,采用CSS吸痰的時(shí)間較OSS吸痰的時(shí)間明顯縮短(減少約1 min)[20],這對(duì)缺氧病人維持氧合及保證持續(xù)氧輸送是個(gè)極為重要的保證?？梢?jiàn)CSS吸痰對(duì)于需要呼吸機(jī)支持的病人(尤其是ICU內(nèi)病人)是有用的,于是國(guó)內(nèi)外學(xué)者均呼吁開(kāi)展有關(guān)CSS及OSS系統(tǒng)吸痰的大型、隨機(jī)、對(duì)照、臨床試驗(yàn)來(lái)增加對(duì)CSS及OSS之間比較的評(píng)價(jià)的強(qiáng)度,以更好地評(píng)價(jià)CSS系統(tǒng)相對(duì)于OSS系統(tǒng)的優(yōu)劣性。

5 CSS系統(tǒng)更換頻率與VAP的關(guān)系的研究

由于目前大量研究認(rèn)為使用CSS與OSS相比在VAP的發(fā)生上無(wú)明顯差異,但也并不增加VAP的發(fā)生率,且與OSS相比有上述的優(yōu)勢(shì),所以有些研究開(kāi)始關(guān)注應(yīng)用CSS與OSS相比經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)的問(wèn)題,更進(jìn)一步歸結(jié)為在不影響VAP發(fā)生率的基礎(chǔ)上CSS系統(tǒng)的最佳更換頻率問(wèn)題。

在使用CSS系統(tǒng)早期,人們認(rèn)為,應(yīng)每日更換CSS才可有效防止細(xì)菌污染,且CSS經(jīng)銷商一致推薦應(yīng)24 h更換1次,他們提出此觀點(diǎn)的依據(jù)是細(xì)菌聚集在生物材料表面形成菌群可能會(huì)有利于逃避抗生素的滅菌作用和宿主的防御機(jī)制[21],然而至今沒(méi)有文獻(xiàn)證明這一推薦的正確性。最近10年的研究發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)管道裝置不要頻繁更換,CSS可以看做機(jī)械通氣通路的一部分,因此看起來(lái)也不必經(jīng)常更換[22]。

Kollef等做了關(guān)于機(jī)械通氣病人每天更換導(dǎo)管和從不更換導(dǎo)管相比較研究。研究對(duì)象為5個(gè)月內(nèi)接受機(jī)械通氣超過(guò)12 h的所有病人,包含521例病人,平均機(jī)械通氣時(shí)間為15 d。研究結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組的VAP發(fā)病率有差異,這表明在病人機(jī)械通氣期間不更換導(dǎo)管是安全的。

Freytag等[21]研究結(jié)果認(rèn)為,延長(zhǎng)CSS系統(tǒng)的吸痰管使用時(shí)間到72 h,微生物在吸痰管尖端的增殖明顯增強(qiáng),在加用生理鹽水沖洗吸痰管吸痰者上增殖尤為明顯。然而Stoller等[23]的研究結(jié)果卻否認(rèn)Freytag等[21]的研究結(jié)果,其研究結(jié)果認(rèn)為,即使將吸痰管更換時(shí)間延長(zhǎng)到1周,其VAP的發(fā)生率也無(wú)明顯影響;同時(shí)該結(jié)果認(rèn)為更換周期延長(zhǎng)到1周時(shí)還可顯著減輕病人耗費(fèi)在吸痰系統(tǒng)上的費(fèi)用。澳大利亞Darvas等[22]針對(duì)24 h與48 h更換1次CSS系統(tǒng)對(duì)VAP的影響方面也進(jìn)行一次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),101個(gè)病例完成實(shí)驗(yàn),以住院時(shí)間是否超過(guò)72 h為界隨機(jī)分成2層,每層內(nèi)隨機(jī)設(shè)計(jì)為接受24 h、48 h更換1次 CSS,且采用當(dāng)今最常用的氣管內(nèi)抽吸物細(xì)菌定量培養(yǎng)法區(qū)分正常菌群與感染,結(jié)果采用原始VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)兩組受試者中未有符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者,因此作者在分析數(shù)據(jù)時(shí)提出了修正的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),24h更換閉式導(dǎo)管組中有10例病人(18.9%)被診斷為VAP,而48 h更換閉式導(dǎo)管組中有13例病人(27.1%)被診斷為VAP。但是24 h與 48 h更換1次CSS兩組間相比VAP發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)均認(rèn)為延長(zhǎng)CSS的更換時(shí)間并不增加VAP的發(fā)生率,Jongerden等[24]對(duì)接受CSS與OSS的機(jī)械通氣病人的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,入選了15個(gè)實(shí)驗(yàn),結(jié)果在 VAP的發(fā)生率上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異,CSS比OSS顯著減少機(jī)械通氣病人心率變化和平均動(dòng)脈壓波動(dòng),但是增加了細(xì)菌定植,且每天更換CSS較應(yīng)用OSS經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)多。

Meyer等[25]進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn):首先用定量的兩種常見(jiàn)的呼吸道菌群化膿葡萄球菌與銅綠假單胞菌污染閉式吸痰管,模擬呼吸道正常菌群定植,然后抽吸從病人得來(lái)的痰分泌物并在抽吸后立即用生理鹽水沖洗管道,模擬在人體上進(jìn)行的吸痰操作。實(shí)驗(yàn)分每24 h與72 h更換兩組,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)化膿性葡萄球菌感染的管道管壁細(xì)菌定植差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但是銅綠假單胞菌污染管道有差異。此實(shí)驗(yàn)只能部分支持延長(zhǎng)CSS的更換時(shí)間是安全的。

6 小結(jié)

CSS吸痰由于其具有減少環(huán)境污染、交叉污染、對(duì)心肺呼吸影響小的特點(diǎn)在臨床上得以越來(lái)越廣泛地使用。然而到目前為止,在CSS與OSS吸痰之間,兩者VAP的發(fā)生率及其病死率上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但目前所提供的研究數(shù)據(jù)資料的種種不足導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)上的證據(jù)級(jí)別低,且在關(guān)于CSS最佳更換頻率的問(wèn)題上眾說(shuō)不一,無(wú)準(zhǔn)確的研究結(jié)果指導(dǎo)臨床,故需要更為大型的隨機(jī)、對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)及更加嚴(yán)密的分析方法來(lái)進(jìn)行分析,以期得到更加準(zhǔn)確的信息指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

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