邱菊芳,廖欣彬

肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(transarterial chemoembolization,TACE)已被公認(rèn)為非手術(shù)治療肝癌的首選方法之一,但有相當(dāng)一部分病例治療效果欠佳,其主要原因是未能解決腫瘤細(xì)胞完全壞死的問(wèn)題[1]。巨塊型肝癌由于周邊門脈供血較多,單純TACE治療不徹底,且易復(fù)發(fā)。由于乙酸具有細(xì)胞脫水、蛋白凝固和血管閉塞作用,因此經(jīng)皮乙酸消融(percutaneous acetic acid injection,PAI)對(duì)TACE治療后腫塊周邊的殘存或復(fù)發(fā)癌灶可進(jìn)一步鞏固和提高療效,且PAI操作簡(jiǎn)單、方便易行。我科于2006年8月—2009年8月對(duì)48例巨塊型肝癌病人采用TACE聯(lián)合PAI治療,效果良好。現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

本組共48例,男34例,女 14例,年齡 28歲～72歲,平均45歲。全部病例為原發(fā)性肝癌,均做過(guò)甲胎球蛋白(a-FP)、B超、CT及血管造影檢查(其中16例經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)),所選病例均符合1977全國(guó)肝癌防治研究協(xié)會(huì)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病灶均為巨塊型(癌塊直徑≥5 cm)[2],直徑6 cm～12 cm,肝功能child分級(jí),A級(jí)36例,B級(jí)12例。介入治療方法:首次行常規(guī)TACE治療,插管成功后經(jīng)動(dòng)脈灌注三聯(lián)化療藥:順鉑60 mg,阿霉素40 mg,氟尿嘧啶1 000 mg。然后用10 mg絲裂霉素與10 mL～30 mL碘油乳化作周圍末梢栓塞,最后用適量明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm×1 mm)作供血?jiǎng)用}的栓塞。間隔30 d～45 d后重復(fù)小劑量TACE治療:10 mg絲裂霉素與碘油乳化栓塞。術(shù)后1周復(fù)查,依據(jù)碘油的填充情況,在CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肝穿將20 G穿刺針插入碘油稀疏和缺損區(qū)域,試注對(duì)比劑CT掃描證實(shí)未與門脈及膽管相通后再注射50%乙酸,每一穿刺點(diǎn)每次用量為1 mL～2 mL,最后再注射2 mL～4 mL碘油便于CT復(fù)查觀察腫塊的變化,乙酸與碘油的比例為1∶2。TACE共169次,PAI共242次(多點(diǎn)穿刺算1次)。48例治療后腫塊全部縮小,a-FP陽(yáng)性20例,治療后37例降至正常,11例降至原數(shù)值的30%以下,肝動(dòng)脈造影表現(xiàn)無(wú)腫瘤新生血管形成。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理,肝功能損害及不良反應(yīng)多在2周內(nèi)恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 讓病人理解TACE聯(lián)合PAI治療的優(yōu)點(diǎn),是取得病人配合,調(diào)動(dòng)病人治療積極性的關(guān)鍵[3]。TACE聯(lián)合PAI治療巨塊型肝癌是一種新的治療方法,故病人易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮心理。另外,TACE術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)脹痛,PAI治療后腫瘤組織大量凝固性壞死,進(jìn)一步加重肝區(qū)脹痛,病人也會(huì)出現(xiàn)焦慮心理。術(shù)前向病人介紹聯(lián)合治療的經(jīng)過(guò),說(shuō)明PAI術(shù)對(duì)TACE治療后腫塊周邊的殘存或復(fù)發(fā)癌灶有協(xié)同殺滅癌細(xì)胞作用,可進(jìn)一步鞏固和提高療效。主動(dòng)關(guān)心、體貼病人,講明雙介入治療的重要性、安全性和優(yōu)越性,告知術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等。介紹治療成功的病例和同病室療效好的病人,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,主動(dòng)配合治療與護(hù)理。安慰家屬,及時(shí)介紹病情和治療情況,并提醒家屬不要在病人面前表露悲傷情緒,取得家屬的信任和合作,共同作好病人的心理支持,在生活上給予必要的幫助。本組全部病例恐懼、焦慮心理得以消除,都能積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查如B超、CT、出凝血試驗(yàn)、肝腎功能等。由于先行TACE術(shù),雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮,TACE術(shù)后1周進(jìn)行PAI術(shù)前胸腹部備皮(上平乳頭,下至兩髂前上棘,雙側(cè)至腋中線),備皮過(guò)程中,除做好解釋工作外,動(dòng)作要輕柔,避免刮傷皮膚。做好碘過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食4 h～6 h,不絕對(duì)禁飲[4]。對(duì)特別緊張的病人遵醫(yī)囑給予西地泮10 mg肌肉注射。T ACE術(shù)后1周進(jìn)行PAI術(shù)前胸腹部備皮(上平乳頭,下至兩髂前上棘,雙側(cè)至腋中線),指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,進(jìn)針時(shí)應(yīng)屏氣,針到位后可作淺呼吸。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 TACE術(shù)中護(hù)理 術(shù)中護(hù)理人員的正確配合是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。及時(shí)準(zhǔn)確的物品傳遞可縮短介入治療術(shù)的時(shí)間,認(rèn)真細(xì)致的病情觀察和正確實(shí)施監(jiān)護(hù)手段,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化,以便做出預(yù)見(jiàn)性處理,以減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生,提高介入治療術(shù)的成功率。協(xié)助病人平臥于手術(shù)臺(tái)上,建立靜脈通道,告知病人術(shù)中制動(dòng)的重要性,保持呼吸道通暢,準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所需物品和藥物。密切觀察病情變化,及時(shí)預(yù)防和處理并發(fā)癥。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、尿量的變化。觀察病人有無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困難等。嚴(yán)密觀察術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況,給予對(duì)癥處理。如對(duì)比劑的過(guò)敏反應(yīng),化療藥物所致的惡心、嘔吐,栓塞引起的疼痛等。本組病人都能良好地配合手術(shù),術(shù)中生命體征、意識(shí)、尿量無(wú)明顯變化,本組病人13例出現(xiàn)惡心、嘔吐,立即將頭偏向一側(cè),清除嘔吐物,防止誤吸,給予支持和安慰,遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐劑后好轉(zhuǎn)。36例腹痛較重,術(shù)中注射哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物,以減輕其痛苦。

2.2.2 PAI術(shù)中護(hù)理 術(shù)中指導(dǎo)病人進(jìn)針時(shí)屏氣,針到位后可作淺呼吸。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)生命體征,觀察病人的面部表情,準(zhǔn)確判斷病人對(duì)疼痛的反應(yīng),告之如有不適,立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員,病人劇烈疼痛應(yīng)暫停注射。本組病人生命體征正常,2例因肝區(qū)脹痛劇烈,暫停注射乙酸,肌肉注射哌替啶50 mg后,疼痛癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療。46例病人順利行PAI術(shù)。另外,本組病人由于1周前進(jìn)行了TACE術(shù),未對(duì)PAI術(shù)造成影響的情況發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后一般護(hù)理 TACE術(shù)后4 h～6 h內(nèi)每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次,并注意觀察意識(shí)、精神狀態(tài)及其他變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。穿刺點(diǎn)常規(guī)砂袋壓迫6 h,術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)24 h,觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng),皮膚顏色、溫度,檢查肌力的變化以及穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、皮下血腫等情況發(fā)生,24 h后解除繃帶和紗布。術(shù)后6 h鼓勵(lì)病人多飲水,以加速對(duì)比劑的排泄。本組病例未發(fā)生穿刺部位紅腫、滲血、皮下血腫等。PAI術(shù)后靜脈補(bǔ)液2 500 mL～3 000 mL,以稀釋乙酸在血液中的濃度,減少乙酸對(duì)腎臟的毒性。嚴(yán)密觀察腹痛及肝腎功能情況,嚴(yán)防化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生。

2.3.2 介入術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①發(fā)熱:由于術(shù)后腫瘤組織壞死吸收或繼發(fā)感染引起。本組病人45例體溫38℃左右,無(wú)自覺(jué)不適,不需用藥處理,發(fā)熱時(shí)宜多飲水。3 d～5 d后降至正常。3例術(shù)后體溫在39.5℃,用乙醇擦浴后降至38℃,并記錄體溫,及時(shí)更換汗?jié)褚挛?。②惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng):主要是化療藥物的不良反應(yīng),為防止嘔吐,在治療前后,可遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺、潔丹等鎮(zhèn)吐藥物,有助于減輕癥狀。本組病人在治療前后均遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)吐藥物未發(fā)生惡心、嘔吐。③腹痛、腹脹:由于腫瘤組織壞死,牽拉包膜引起[5]。疼痛較重者可遵醫(yī)囑使用曲馬朵、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。PAI術(shù)后腹痛應(yīng)注意觀察病人有無(wú)板狀腹、腹部壓痛、反跳痛等癥狀,以排除乙酸外滲引起的化學(xué)性腹膜炎,并要嚴(yán)密觀察腎功能情況,本組病例未發(fā)生化學(xué)性腹膜炎。④肝功能損害:TACE聯(lián)合PAI治療巨塊肝癌較單純TACE或PAI治療腫瘤組織壞死更徹底,大量壞死組織及產(chǎn)生的毒素對(duì)肝功能影響更明顯,栓塞術(shù)后對(duì)正常肝臟細(xì)胞有破壞作用,大劑量的化療藥物可直接損害肝細(xì)胞,損傷和壞死的肝細(xì)胞不斷刺激周圍非實(shí)質(zhì)細(xì)胞膠原合成增加,加速肝纖維化過(guò)程,化療藥物還可使多種細(xì)胞因子增加,促進(jìn)膠原纖維的合成[6],進(jìn)一步加重肝功能損害。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人皮膚黏膜顏色、食欲,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮等指標(biāo),遵醫(yī)囑護(hù)肝治療,補(bǔ)充白蛋白等。本組病人42例術(shù)后3 d均出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,膽紅素輕度升高,白蛋白略下降,表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等,多在2周內(nèi)恢復(fù)正常。未出現(xiàn)大出血、黃疸、肝萎縮、肝膿腫、腫瘤種植等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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